Benige hematologie: Bijzondere bloedingsneigingen

E
Bijzondere bloedingsneigingen

augustus 2005

E1 Hemofilie A

E2 Hemofilie B

E3 Ziekte van Von Willebrand

E4 Uremische thrombocytopathie

E5 Leverinsufficiëntie

E6 Diffuse intravasale stolling

E7 Vitamine-K deficiëntie

E1
Hemofilie A augustus 2005



Diagnostiek f VIII stolactiviteit.
Vraag waarde aan patiënt!
Vraag diagnose kaart; overleg met behandelaar.

Therapie • als er bekende, adequate reactie is op DDAVP dan zo mogelijk:
DDAVP 0.3 microg./kg in 100 ml NaCl 0.9% in 30 min. i.v.
of OctostimR neusspray 2 puffs à 150 microg. (voor volwassenen!) per neusgat. Combineer altijd met tranexaminezuur 15 mg/kg i.v. of oraal, elke 6 uur voor duur van bloeding of tot wondgenezing.

• f VIII concentraat (zie daar).
1 U/kg geeft 2% stijging.

Dosering in U/kg gebaseerd op ernstige hemofilie

levensbedreigende bloeding 50 25

ernstige bloeding 30 15

lichte bloeding of ingreep 20 10

1e gift vervolg giften
per 12 uur

Overleg altijd met hematoloog.

E2
Hemofilie B
augustus 2005



Diagnostiek f IX stolactiviteit.
Vraag waarde aan patiënt!
Vraag diagnose kaart; overleg met behandelaar.

Therapie factor IX concentraat (zie daar).
1 U/kg geeft 1% stijging.

Dosering in U/kg gebaseerd op ernstige hemofilie

levensbedreigende 100 50

ernstige 60 30

lichte bloeding of ingreep 40 20

1e gift vervolg giften
per 24 uur

Overleg altijd met hematoloog.

E3
Ziekte van Von Willebrand augustus 2005



Diagnostiek Bloedingstijd, f VIII stolactiviteit, Von Willebrandfactor.
Vraag waarden aan patiënt!
Vraag diagnose kaart; overleg met behandelaar.

Therapie • DDAVP brengt bloedingstijd en eiwitten vaak op acceptabel
niveau. Als er bekende, adequate reactie is op DDAVP dan zo mogelijk:
DDAVP 0.3 microg./kg in 100 ml NaCl 0.9% in 30 minuten i.v. of OctostimR neusspray 2 puffs à 150 microg. (voor volwassenen!) per neusgat.

• alleen bij uitzondering, Von Willebrand factor (zie daar).

Dosering in U/kg: 50 per 12 à 24 uur op geleide van bloedingstijd en f VIII niveau.

• altijd: tranexaminezuur 15 mg/kg i.v. of oraal, elke 6 uur voor duur van bloeding, of tot wondgenezing.

Overleg altijd met hematoloog.



E4
Uremische thrombocytopathie
augustus 2005



Diagnostiek Suggestief is verlengde bloedingstijd meestal zonder gestoorde bloedplaatjesaggregatie. Thrombinetijd vaak verlengd.
Overige stoltijden als regel normaal.



Therapie • dialyse.

• hematocriet corrigeren tot ≥ 0.35.

• DDAVP 0.3 microg./kg in 100 ml NaCl 0.9% in 30 minuten i.v.

• effect op bloedingstijd evalueren.



E5
Leverinsufficiëntie
augustus 2005



Diagnostiek Suggestief is (sterk) verlengde PT, matig verlengde thrombinetijd en APTT. Verwarring met DIC gecombineerd met thrombocytopenie door splenomegalie is goed mogelijk. Onderscheid is, bij leverlijden, moeilijk tot niet te maken.



Therapie Stoltijden alleen bij bloedingen corrigeren met fresh frozen plasma. Streven naar APTT ≤ 50 sec. (normaalwaarde
< 32 sec.) Geen stollingsfactor-concentraten gebruiken. Thrombocytenconcentraten geven meestal weinig of geen opbrengst (splenomegalie!).



E6
Diffuse intravasale stolling
augustus 2005



Diagnostiek Suggestief is combinatie van verlengde stoltijden, verlaagd
fibrinogeen en thrombocytenaantal.
Bij twijfel onderzoek na 12 à 24 uur herhalen, en aanvullen met AT III, D-dimeren etc.

In noodgevallen diagnostiek doen met APTT, PT, aantal thrombocyten, fibrinogeen en perifere bloedstrijk. Min of meer normale waarden sluiten ernstige DIC uit.



Therapie • oorzaak verhelpen: antibiotica, circulatieherstel, etc.

• APTT (normaalwaarde 32 sec.) rond 11/2 x normaal houden
door fresh frozen plasma.

• bij ernstige bloedingsneiging thrombocytenconcentraten geven.

• alleen bij stabiele chronische DIC is heparinisatie
(starten met 15000 E per 24 uur) te overwegen. Bijna uitsluitend geïndiceerd bij sommige maligniteiten.

• alleen in uiterste nood bij zeer ernstige bloedingsneiging en
zeer laag fibrinogeen is tranexaminezuur te overwegen. Kort, minder dan 24 uur, geven. Dosering: 4 dd 1 gr i.v.



E7
Vitamine-K deficiëntie
augustus 2005



Diagnostiek Suggestief is in verhouding sterk verlengde prothrombinetijd,
minder sterk verlengde of normale APTT. Overige stoltijden en fibrinogeen normaal.



Preventie • Dagelijkse behoefte vitamine K: ongeveer 1 microg./kg.
In praktijk 2 x per week 5 mg oraal of i.v. (of s.c.) geven.
Preventie is geïndiceerd bij:

• starvation

• malabsorptie b.v. door cholestasis, pancreatitis, darmresectie.

• intraveneuze voeding.

• gebruik van breedspectrum antibiotica per os.

• neonaten: aangepast doseringsschema!



Therapie Als er geen indicatie is voor antistollingstherapie, éénmaal
10 mg vitamine K, daarna als bij preventie als er indicatie voor is



Toediening van
vitamine K Wijze van toediening heeft nauwelijks effect op snelheid van
werken. Effect op stolniveau van factor II, VII, IX en X begint
3 uur na toediening. Maximale effect 6 à 8 uur na toediening.
Zo mogelijk oraal geven (druppels op klontje suiker: 1 dr. Konakion = 1 mg vit.K). Zonodig bijv. bij cholestasis, intraveneus geven (Konakion in 1 ml flacon met 2 mg of 10 mg vitamine K). Dosering verdunnen tot minimaal 10 ml (met NaCl 0,9%) en langzaam geven.
Cave hypotensie, anafylaxie bij i.v. gebruik.





© VU medisch centrum - afdeling hematologie   10/08/05


E1	Hemofilie A
E2	Hemofilie B
E3	Ziekte van Von Willebrand
E4	Uremische thrombocytopathie
E5	Leverinsufficiëntie
E6	Diffuse intravasale stolling
E7	Vitamine-K deficiëntie


Diagnostiek		f VIII stolactiviteit. Vraag waarde aan patiënt! Vraag diagnose kaart; overleg met behandelaar.

Therapie	•	als er bekende, adequate reactie is op DDAVP dan zo mogelijk: DDAVP 0.3 microg./kg in 100 ml NaCl 0.9% in 30 min. i.v. of OctostimR neusspray 2 puffs à 150 microg. (voor volwassenen!) per neusgat. Combineer altijd met tranexaminezuur 15 mg/kg i.v. of oraal, elke 6 uur voor duur van bloeding of tot wondgenezing.
	•	f VIII concentraat (zie daar). 1 U/kg geeft 2% stijging.


		Dosering in U/kg gebaseerd op ernstige hemofilie

		levensbedreigende bloeding	50	25
		ernstige bloeding	30	15
		lichte bloeding of ingreep	20	10
			1e gift	vervolg giften per 12 uur


		Overleg altijd met hematoloog.


Diagnostiek	f IX stolactiviteit. Vraag waarde aan patiënt! Vraag diagnose kaart; overleg met behandelaar.

Therapie	factor IX concentraat (zie daar). 1 U/kg geeft 1% stijging.


	Dosering in U/kg gebaseerd op ernstige hemofilie

	levensbedreigende	100	50
	ernstige	60	30
	lichte bloeding of ingreep	40	20
		1e gift	vervolg giften per 24 uur


	Overleg altijd met hematoloog.


Diagnostiek		Bloedingstijd, f VIII stolactiviteit, Von Willebrandfactor. Vraag waarden aan patiënt! Vraag diagnose kaart; overleg met behandelaar.

Therapie	•	DDAVP brengt bloedingstijd en eiwitten vaak op acceptabel niveau. Als er bekende, adequate reactie is op DDAVP dan zo mogelijk: DDAVP 0.3 microg./kg in 100 ml NaCl 0.9% in 30 minuten i.v. of OctostimR neusspray 2 puffs à 150 microg. (voor volwassenen!) per neusgat.
	•	alleen bij uitzondering, Von Willebrand factor (zie daar).
		Dosering in U/kg: 50 per 12 à 24 uur op geleide van bloedingstijd en f VIII niveau.
	•	altijd: tranexaminezuur 15 mg/kg i.v. of oraal, elke 6 uur voor duur van bloeding, of tot wondgenezing.

		Overleg altijd met hematoloog.


Diagnostiek		Suggestief is verlengde bloedingstijd meestal zonder gestoorde bloedplaatjesaggregatie. Thrombinetijd vaak verlengd. Overige stoltijden als regel normaal.

Therapie	•	dialyse.
	•	hematocriet corrigeren tot ≥ 0.35.
	•	DDAVP 0.3 microg./kg in 100 ml NaCl 0.9% in 30 minuten i.v.
	•	effect op bloedingstijd evalueren.


Diagnostiek		Suggestief is (sterk) verlengde PT, matig verlengde thrombinetijd en APTT. Verwarring met DIC gecombineerd met thrombocytopenie door splenomegalie is goed mogelijk. Onderscheid is, bij leverlijden, moeilijk tot niet te maken.

Therapie		Stoltijden alleen bij bloedingen corrigeren met fresh frozen plasma. Streven naar APTT ≤ 50 sec. (normaalwaarde < 32 sec.) Geen stollingsfactor-concentraten gebruiken. Thrombocytenconcentraten geven meestal weinig of geen opbrengst (splenomegalie!).


Diagnostiek		Suggestief is combinatie van verlengde stoltijden, verlaagd fibrinogeen en thrombocytenaantal. Bij twijfel onderzoek na 12 à 24 uur herhalen, en aanvullen met AT III, D-dimeren etc.
		In noodgevallen diagnostiek doen met APTT, PT, aantal thrombocyten, fibrinogeen en perifere bloedstrijk. Min of meer normale waarden sluiten ernstige DIC uit.

Therapie	•	oorzaak verhelpen: antibiotica, circulatieherstel, etc.
	•	APTT (normaalwaarde 32 sec.) rond 11/2 x normaal houden door fresh frozen plasma.
	•	bij ernstige bloedingsneiging thrombocytenconcentraten geven.
	•	alleen bij stabiele chronische DIC is heparinisatie (starten met 15000 E per 24 uur) te overwegen. Bijna uitsluitend geïndiceerd bij sommige maligniteiten.
	•	alleen in uiterste nood bij zeer ernstige bloedingsneiging en zeer laag fibrinogeen is tranexaminezuur te overwegen. Kort, minder dan 24 uur, geven. Dosering: 4 dd 1 gr i.v.


Diagnostiek		Suggestief is in verhouding sterk verlengde prothrombinetijd, minder sterk verlengde of normale APTT. Overige stoltijden en fibrinogeen normaal.

Preventie	•	Dagelijkse behoefte vitamine K: ongeveer 1 microg./kg. In praktijk 2 x per week 5 mg oraal of i.v. (of s.c.) geven. Preventie is geïndiceerd bij:
	•	starvation
	•	malabsorptie b.v. door cholestasis, pancreatitis, darmresectie.
	•	intraveneuze voeding.
	•	gebruik van breedspectrum antibiotica per os.
	•	neonaten: aangepast doseringsschema!

Therapie		Als er geen indicatie is voor antistollingstherapie, éénmaal 10 mg vitamine K, daarna als bij preventie als er indicatie voor is

Toediening van vitamine K		Wijze van toediening heeft nauwelijks effect op snelheid van werken. Effect op stolniveau van factor II, VII, IX en X begint 3 uur na toediening. Maximale effect 6 à 8 uur na toediening. Zo mogelijk oraal geven (druppels op klontje suiker: 1 dr. Konakion = 1 mg vit.K). Zonodig bijv. bij cholestasis, intraveneus geven (Konakion in 1 ml flacon met 2 mg of 10 mg vitamine K). Dosering verdunnen tot minimaal 10 ml (met NaCl 0,9%) en langzaam geven. Cave hypotensie, anafylaxie bij i.v. gebruik.