Benigne hematologie

G
Diepe veneuze thrombose en longembolie

augustus 2009

10x10.gif (821 bytes)
10x10rood.gif (47 bytes) diagnostiek diepe veneuze thrombose (DVT) van het been
Kliniek
- Anamnestisch predisponerende factoren.
- Familiaire predispositie.
- Lichamelijk onderzoek.
   
10x10rood.gif (47 bytes) aanvullende diagnostiek
Wells klinische beslisscore bij DVT
  Symptoom Score
 
  Actieve maligniteit +1
  Immobilisatie +1
  Recente ziekenhuisopname (met bedrust) +1
  Locale gevoeligheid over het verloop van de diepe venen +1
  Zwelling van het gehele been +1
  Zwelling kuit: minstens 3 cm groter dan asymptomatische been, gemeten 10 cm on tub tibiae +1
  Oedeem (van alleen het aangedane been) +1
  Collaterale oppervlakkige niet variceuse venen +1
  Eerder doorgemaakte thrombose +1
  Alternatieve diagnose op zijn minst net zo waarschijnlijk -2
   
Indien Wells score < 3, bepaal D-dimeer
a. Indien D-dimeer < 0.5 mg/l: geen behandeling
b. Indien D-dimeer 0.5 mg/l: Compressie ultrasonografie (CUS)
  Indien CUS positief: behandeling
  Indien CUS negatief: geen behandeling
   
Indien Wells score 3: Compressie ultrasonografie (CUS)
a. Indien CUS positief: behandeling
b. Indien CUS negatief: bepaal D-dimeer
  Indien D-dimeer < 0.5 mg/l: geen behandeling/heroverwegen diagnose
  Indien D-dimeer 0.5 mg/l: herhalen CUS na 5 - 7 dagen
   
  Bedenk dat CUS een ongevoelige techniek is voor bekken- en kuitvenethrombose.
  Overweeg in deze situaties CT-scan met contrast of flebografie.
  Bij recidief thrombosebeen, vooral in been met postthrombotisch syndroom, is geen enkel afbeeldend onderzoek betrouwbaar.
   
10x10rood.gif (47 bytes) diagnostiek longembolie
Kliniek
- Anamnestisch predisponerende factoren.
  Familiaire predispositie.
- Lichamelijk onderzoek.
   
10x10rood.gif (47 bytes) aanvullende diagnostiek
Wells klinische beslisscore bij PE
  Symptoom Score

  Eerder geobjectiveerde PE of DVT +1.5
  Hartfrequentie > 100/min +1.5
  Immobilisatie (bedrust = 3 dagen) of operatie in de voorafgaande 4 weken +1.5
  Klinische tekenen DVT +3
  Longembolie niet zo waarschijnlijk of waarschijnlijker dan alternatieve diagnose +3
  Hemoptoe +1
  Maligniteit waarvoor huidige of recente curatieve of palliatieve behandeling (in de voorafgaande 6 maanden) +1
   
Indien Wells score 4: bepaal D-dimeer
a. Indien D-dimeer < 0.5 mg/l: geen behandeling
b. Indien D-dimeer 0.5 mg/l: CT-angiografie
  Indien CT-angiografie negatief: geen behandeling
  Indien CT-angiografie positief: behandeling
   
  Indien Wells score > 4: CT-angiografie
a. Indien CT-angiografie negatief: geen behandeling
b. Indien CT-angiografie positief: behandeling
 
10x10rood.gif (47 bytes) therapie
  Bij aangetoonde DVT compressietherapie
- Via dermatologie zwachtelen
- Indien been slank, elastieke kous klasse III (onderbeen) gedurende ten minste minimaal 2 jaar en langer indien klachten
   
Therapie dient gestart te worden bij klinische verdenking.
1 Laag moleculaire heparine
  Eerste keus, behalve bij patiŽnten met hoog bloedingsrisico (zoals perioperatief), en bij longembolie gepaard gaand met hemodynamische instabiliteit (in dat laatste geval fibrinolyse overwegen zie onder). Bij thuisbehandeling moeten adequate thuiszorg en de mogelijkheid tot adequate compressietherapie (voor mobilisatie) aanwezig zijn.
Gebruik LMWH-preparaten (in eenheden anti Xa IE) gedurende minimaal 7 dagen of langer als het klinische beeld niet normaliseert.
- < 50 kg:  2 dd 3.800 IE (= 0,4 ml)
- 50-80 kg: 2 dd 5.700 IE (= 0,6 ml)
- > 80 kg:  2 dd 7.600 IE (= 0,8 ml)
  Alhoewel de klinische relevantie onduidelijk is, is a FXa meting te overwegen bij graviditeit, adipositas (> 130 kg), nierinsuffiëntie (klaring < 30 ml/min., overweeg in acute fase behandeling met onfegractioneerde heparine); streven naar 0.5 - 1.0 IE/ml, 4 uur na gift.
Vervolgens overgaan op de hieronder beschreven nabehandeling.
 
Heparinisatie
1 Oplaaddosis:
diep veneuze thrombose: 5.000 E
longembolie: 10.000 E
 
2 Onderhoudsdosis
- < 50 kg:   20.000 E/24 uur
- 50-70 kg: 25.000 E/24 uur
- 70-90 kg: 30.000 E/24 uur
- > 96 kg:  35.000 E/24 uur
 
3 Dosisaanpassingen:
 

APTT bolusherhaling in dosis: pomp stop
gedurende:
pompstand aanpassen met: APTT herhalen na:

< 50 5000 E 0 min. + 3000 E/24 uur 6 uur
50-59 0 0 min. + 3000 E/24 uur 6 uur
60-85 0 0 min. Niet aanpassen volgende morgen
86-95 0 0 min. - 2000 E/24 uur volgende morgen
96-120 0 30 min. - 2000 E/24 uur 6 uur
> 120 0 60 min. - 4000 E/24 uur 6 uur

Gebaseerd op normaalwaarde van APTT: ongeveer 40 seconden.
 

Fibrinolyse
Indicaties voor thrombolyse bij diepe veneuze thrombose:
  Overweeg thrombolyse bij massale diepe veneuze thrombose tot in de bekkenvenen en bij flegmasia cerulea dolens, korter dan 7 dagen bestaand.
  Thrombose van de v. axillaris, lokaal via een intraveneuze catheter. Hiervoor gelden
therapie en controle van de therapie zoals onder arteriŽle vaatocclusies beschreven.
Indicaties voor thrombolyse bij longembolie:
  overweeg thrombolyse bij massale longembolie, gedefinieerd als: een longembolie die leidt tot hemodynamische instabiliteit.
Contra-indicaties:
  Actieve inwendige bloeding; recent (binnen 2 maanden) CVA; binnen 10 dagen
tevoren verrichte chirurgische ingreep, bevalling, orgaanbiopt of punctie van niet comprimeerbare vaten, ernstige, niet te behandelen hypertensie
(syst. > 200 mm Hg, diast. > 110 mm Hg).
Toedieningswijze:
  rt-PA:
100 mg rt-PA i.v. in 2 uur (10 mg als i.v. bolus in 1 -2 min., gevolgd door i.v. infuus van 90 mg in 2 uur). Bij een lichaamsgewicht < 65 kg: totale dosis max. 1,5 mg/kg.
Gelijktijdig met de thrombolyse met rt-PA wordt ongefractioneerde heparine gestart zoals hierboven onder heparinisatie beschreven.
Bij ernstige bloedingen:
  Stop rt-PA en heparine.
rt-PA therapie couperen met 1000 mg tranexaminezuur (Cyklokapron®) in 100 ml NaCl 0.9% in 10 minuten i.v.. Zonodig 2 E fresh frozen plasma geven ter aanvulling van fibrinogeen.
10x10rood.gif (47 bytes) behandeling tijdens zwangerschap
In de eerste drie en laatste twee maanden:
- LMWH; in therapeutische dosering op geleide van a Xa monitoring: streven naar 0.5 - 1.0 IE/m, 4 uur na gift.
Buiten deze perioden kan eventueel acenocoumarol worden voorgeschreven.
   
10x10rood.gif (47 bytes) nabehandeling
- Veneuze thrombo-embolie ten gevolge van passagere risicofactor: 3 maanden.
- Idiopathische veneuze thromboembolie: 6 maanden.
- Idiopathische veneuze thromboembolie met meer dan 1 thrombofiliefactor of met homozygote fV Leiden: minimaal 12 maanden, overweeg langdurige antistollingstherapie tot aan contra-indicatie.
- Veneuze thromboembolie met antifosfolipiden antistoffen: minimaal 12 maanden, overweeg langdurige antistollingstherapie tot aan contra-indicatie.
- Recidief idiopathische veneuze tromboembolie: langdurige antistollingstherapie tot aan contra-indicatie. Indien het recidief ten gevolge van een passagere risicofactor is of meer dan één jaar na het staken van de antistollingstherapie optreedt kan worden overwogen gedurende 12 maanden antistollingstherapie geven.
- Veneuze thromboembolie in aanwezigheid van een actieve maligniteit: zolang de actieve maligniteit voortduurt, bij voorkeur met LMWH.
- Bij het advies antistollingstherapie langer dan 12 maanden te geven, patiënten iedere 2 jaar poliklinisch herbeoordelen.
N.B.
Individualiseer met achtneming van bloedingsricisco.
   
Middelen
1 acenocoumarol (Sintrom mitisģ 1mg)
  Starten met 4-4-2 (dag 1, 2, 3), daarna op geleide van de prothrombinetijd: streef naar
INR 2.0 - 3.0.
Minimaal 5 dagen overlap tussen heparine/LMWH en coumarinetherapie; heparine pas
stoppen als de INR tenminste 48 uur > 2.0 is.
2 LMWH
  Therapeutische dosering continueren. Eventueel totale dag dosis in 1 keer.
   
10x10rood.gif (47 bytes) preventie
  Duur van de profylaxe: tot aan mobilisatie, bij heupoperaties (4-5 weken ongeacht mobilisatie), bij knie operaties (10 dagen ongeacht mobilisatie).
   
Laag risico groep
- GeÔmmobiliseerde patiŽnten zonder aanwezige co-morbiditeit.
- PatiŽnten die een operatieve ingreep ondergaan.
   
  Beide zonder kenmerken van hoog risico (zie hieronder).
   
Middelen
1 LMWH: nadroparine 1 dd 2.850 IE. Bij operatieve ingreep tevens 12 uur vůůr en na de ingreep 2.850 IE s.c.
2 Fondaparinux 2.5 mg s.c.
3 acenocoumarol (Sintrom mitis®) op geleide van de prothrombinetijd: INR 2.0 - 3.0.
   
Hoog risico groep
- Thrombo-embolie in het verleden
- Orthopedische chirurgie en chirurgie in het kleine bekken
- Chirurgie bij patiënten met een actieve maligniteit
- Adipositas
- Congenitale thrombofilie
   
Middelen
1 LMWH, 1 dd 5.700 IE s.c.
2 Fondaparinux 2.5 mg s.c.
3 acenocoumarol (Sintrom mitis®) op geleide van de prothrombinetijd: INR 2.0 - 3.0.
   
10x10rood.gif (47 bytes) congenitale en verworven thrombofilie
deficiŽntie van proteÔne C, S of AT, factor II mutatie, Factor V Leiden mutatie, APC resistentie en antifosfolipidenantistoffen
  Screening
  Kan overwogen worden bij jonge patiŽnten met thrombo-embolische gebeurtenissen zonder klinische predisponerende factoren of bij patiŽnten met een belaste familieanamnese. Bedenk dat het detecteren van thrombofilie bij het optreden van een eerste thrombotisch event in het algemeen het behandelplan niet verandert. Indien uitgevoerd, dit doen nadat de antistollingstherapie minimaal vier weken is beŽindigd en niet in de acute periode.
   
Therapie, nabehandeling, preventie
-
Zie voor therapie, duur van de therapie en preventie onder "therapie", "nabehandeling" en "preventie" zoals hiervoor beschreven is.
- Bij congenitale thrombofiliefactor en een risicoperiode overgaan tot antistolling voor de duur van de risicoperiode.
   
Profylaxe bij patiënt met congenitale of verworven thrombofilie tijdens zwangerschap
- Asymptomatische draagsters van thrombofilie: geen profylaxe tijdens de zwangerschap, profylaxe met LMWH (nadroparine 1 dd 2.850 IE) postpartum geduren 6 weken.
   
- Eerdere VTE in de zwangerschap; profylaxe met LMWH (nadroparine 1 dd 2.850 IE) gedurende de zwangerschap tot 6 weken postpartum.
   
- Eerdere idiopatische VTE buiten de zwangerschap; profylaxe met LMWH (nadroparine 1 dd 2.850 IE) gedurende de zwangerschap óf laagdrempelig objectief onderzoek bij klachten, profylaxe met LMWH (nadroparine 1 dd 2.850 IE) postpartum, gedurende 6 weken.
   
- Eerdere VTE met AT-, proteïne C, proteïne of S deficiëntie, homozygotie factor V Leiden, of gecombineerde heterozygotie voor factor V Leiden én prothrombine mutatie; profylaxe met LMWH (nadroparine 1 dd 2.850 IE) gedurende de zwangerschap, profylaxe met LMWH (nadroparine 1 dd 5.700 IE) postpartum gedurende 6 weken.
   
- Antifosfolipidenantistoffen zonder VTE of zwangerschapsgerelateerde complicaties in de voorgeschiedenis: géén profylaxe.
   
- Antifosfolipidenantistoffen met VTE in de voorschiedenis (dus APS (antifosfolipiden-syndroom)): profylaxe met LMWH (nadroparine 1 dd 2.850 IE) gedurende zwangerschap tot 6 weken postpartum.
   
- Antifosfolipidenantistoffen én ten minste 3 vroege zwangerschapsverliezen in de voorgeschiedenis; profylaxe met LMWH (nadroparine 1 dd 2.850 IE) gedurende zwangerschap tot 6 weken postpartum en acetylalicylzuur 80 mg.
   
   
            

© VU medisch centrum - afdeling hematologie   26/08/09