Benigne hematologie

J
Hemostase-hinderende medicatie

augustus 2005
10x10.gif (821 bytes)
     
A Algemeen
     
   

De voor- en nadelen van antistolling of plaatjesremming moeten per patiënt en ingreep worden afgewogen. Belangrijk daarbij zijn o.a.:

  - indicatie van antistolling en/of plaatjesremming
  - bloedingsrisico van de ingreep
  - bloedingsrisico van de anesthesie
  - kans op veneuze thromboembolie
     
   

Er zijn géén laboratorium testen die een of meerdere van de genoemde risico’s kunnen kwantificeren. Bij de interpretatie van hemostasetesten dient te alle tijden de oorzaak van een afwijkende test te worden vastgesteld waarna soms de kwantiteit van de verandering van testen een indicatie geeft van het bloedingsrisico. In deze onzekerheid wordt als richtlijn veelal aangehouden:
     
  •  bij gebruik van OAC (= coumarine derivaten) is het gewenste niveau van stolling een
INR « 1,7
  •  bij gebruik van heparine is het gewenste niveau van stolling een APTT « 60 sec.
    Doorgaans is het belangrijk om bij ingrepen niet met meer dan één hemostaseremmer te maken te hebben.
     
B Couperen van het effect van acetylsalicylzuur en/of clopidogrel
     
    Het voorkomen van perioperatieve bloedingcomplicaties ten gevolge van acetylsalicylzuur en/of clopidogrel wordt wisselend gerapporteerd, en is sterk afhankelijk van de ingreep.
    .
  a

Bij electieve ingrepen bij patiënten die geen noodzaak tot het voortzetten van acetylsalicylzuur en/of clopidogrel hebben, is het advies de thrombocytenaggregatieremmers te staken en te wachten totdat 50 à 100 x 109/l functionele bloedplaatjes aanwezig zijn. Dat is bij een bloedplaatjesaantal van de patiënt van:

    400 x 109/l : 1 1/4 à 2 1/2 dag
    300 x 109/l : 1 2/3 à 3 1/3 dag
    200 x 109/l : 2 1/2 à 5 dagen
    100 x 109/l : 5 à 10 dagen
    .
  b Bij ingrepen waarbij locale hemostase mogelijk is, maar niet gewacht kan worden, ingreep verrichten en bij inleiding DDAVP 0,3 microgram/kg in 100 ml NaCl 0,9% in 30 minuten geven. Tranexaminezuur 4 dd 1000 mg i.v. (of apronitine (Trasylol)) is bij sommige ingrepen een alternatief.
     
  c Bij ingrepen waarbij géén locale hemostase mogelijk is of waarbij geringe bloeding kan leiden tot ernstige complicaties en niet gewacht kan worden, ingreep verrichten direct na transfusie van thrombocyten (5 x 109 thrombocyten/kg, voor volwassenen overeenkomend met 1 pool van 5 donoren) gegeven is.
     
  d Indien plaatjesremming hervat moet worden (na het gestaakt te hebben!), dit doen 24 tot 72 uur na ingreep.
   
C Couperen van coumarinetherapie
     
Partiële correctie
    Dosering coumarinepreparaat aanpassen;
    1-2 mg vitamine K (fytomenadion) oraal geven afhankelijk van type coumarine, dosis zonodig herhalen.
     
    Totale correctie 
    geleidelijk:
  • 10 mg vitamine K oraal. Controleer INR na 12 uur.
    Zonodig herhalen.
     
    acuut:
  •  10 mg vitamine K oraal, subcutaan, of intraveneus (zie vitamine K deficiëntie onder toediening) en
  •  vier-factorenconcentraat (= protrombinecomplex) of fresh frozen plasma geven.
    Na gift INR direct controleren en zonodig bijgeven. Blijf INR bij acenocoumarol gebruik 4 dagen en bij fenprocoumon gebruik 7 dagen controleren, in het begin iedere 12 uur. Herhaal vitamine K toediening zonodig.
     
 
gewenst niveau:
  • Bij ernstige bloedingen: INR ± 1.20.
  • Bij ingrepen, tandextracties: INR ± 1.60.
    Dosering protrombinecomplex en/of fresh frozen plasma (FFP): bijna altijd volstaat het brengen van de stollingsactiviteit op 25% (1.60 INR).
Bij levensbedreigende bloeding streven naar INR van 1.20. Bij een INR > 4,0 (activiteit < of gelijk aan 6%) betekent dat 50 E/kg protrombinecomplex. Deze dosis betekent voor een 70 kilogram volwassenen 3,5 liter plasma of 3.500 E protrombinecomplex.
     
    Bepaal in alle andere gevallen gewenste percentage stijging van stolactiviteit aan de hand van tabel:
 
INR: 1.00
1.20
1.60
1.80
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
> 4.0		 =
=
=
=
=
=
=
=
=
=		 100% stollingsactiviteit
  50%
  25%
  20%
  17%
  12%
    9%
    8%
    6%
<  6%
     
    Bepaal benodigde hoeveelheid met behulp van lichaamsgewicht: 1% stijging door 1 E prothrombinecomplex/kg = 1 ml FFP/kg. Dat betekent dat de benodigde hoeveelheid vier-factorenconcentraat (of ml plasma) is: (gewenst % activiteit - patiënten %) x kg lichaamsgewicht.  Hoeveelheid die nodig is, noodzaakt vrijwel altijd tot gebruik van prothrombinecomplex en niet van FFP.
     
D Couperen van heparinetherapie
     
  • Heparine stoppen. Halfwaardetijd in ongeveer 90 minuten.
  • Protaminechloride:
    1 mg voor elke 100 E heparine die laatste 3 uur is gegeven
    1 mg voor elke 150 IE nadroparine (Fraxiparine®) die de laatste 6 uur is gegeven.
    1 mg voor elke 100 IE dalteparine (Fragmin®) die de laatste 6 uur is gegeven.
    2 mg voor elke 1 mg (= 100 IE) enoxaparine (Clexane®) die de laatste 6 uur is gegeven.
    Maximaal 50 mg per keer. Zeer langzaam (50 mg in 10 minuten) intraveneus gegeven.
     
    Bij couperen van heparine controle APTT direct na gift. Zonodig gift herhalen.
     
    Nota Bene
    Neutralisatie van LMWH is incompleet en niet controleerbaar met APTT.
     
E Couperen van fibrinolytische therapie
     
  •  Fibrinolyticum (streptokinase, urokinase, alteplase (t-PA)) stoppen.
  •  Tranexaminezuur, 1000 mg/50 ml NaCl 0,9% in 15 minuten.
  •  2 E FFP alléén bij ernstige bloeding als fibrinogeen < 0,5 g/l én/of APTT > 50 sec (normaalwaarde 32 sec).
     
F Het gebruik van heparine en/of orale anticoagulantia bij operatieve ingrepen
     
    Bij patiënten die een operatieve ingreep moeten ondergaan en die behandeld worden met heparine en/of orale anticoagulantia is het te volgen beleid afhankelijk van de indicatie voor het instellen van de stollingswerende therapie.
     
    Peroperatief antistollingsbeleid bij patiënten die anticoagulantia gebruiken i.v.m. veneuze thrombo-embolieën (VTE)
     
    Bij gebruik van heparine:
  •  Vier tot 6 uur voor de aanvang van de operatie de toediening van heparine stoppen en de APTT controleren.
    Overleg met de operateur bij welke APTT de geplande ingreep kan worden uitgevoerd. Afhankelijk van de ingreep gemiddeld 12 - 24 uur na de ingreep de heparine weer hervatten.
     
    Bij gebruik van orale anti-coagulantia :
     
   
  PRE-OPERATIEF POST-OPERATIEF
VTE1 Fenprocoumon (Marcoumar) 5 dagen en acenocoumarol (Sintrom mitis) 2 dagen pre-OK stoppen. z.s.m. orale anticoagulantia starten
< 1 maand2 - i.v. heparine3 als INR < 2.0 - i.v. heparine 4, 12 - 24 uur na de OK starten, totdat INR » 2.0
  - heparine 6 uur pre-OK stoppen  
1 - 3 maanden    
- geen immobilisatie - geen heparine - i.v. heparine 4, 12 – 24 uur na de OK starten, totdat INR » 2.0
- immobilisatie - i.v. heparine3 als INR < 2.0 - i.v. heparine4, 12 – 24 uur na de OK starten, totdat INR » 2.0
  - heparine 6 uur pre-OK stoppen  
> 3 maanden    
- geen immobilisatie - geen heparine - s.c. nadroparine 1 dd 2.850 IE totdat INR » 2.0
- immobilisatie - s.c. nadroparine 1 dd 2.850 IE
- indien INR < 2.0 		- s.c. nadroparine 1 dd 2.850 IE totdat INR » 2.0
 
    N.B.
  1 Bij VTE < 1 maand geleden, bij voorkeur OK > 1 maand uitstellen, liefst > 3 maanden.
  2 V. Cava-filter overwegen indien geen antistolling mogelijk is.
  3 i.v. heparine met oplaaddosis starten, max. dosis 18 E/kg/uur.
  4 i.v. heparine zonder oplaaddosis starten, max. dosis 18 E/kg/uur, eerste APTT na 12 uur bepalen.
   
    Peroperatief antistollingsbeleid bij patiënten die anticoagulantia gebruiken i.v.m. mechanische kunstklep, boezembibrilleren (altijd overleggen met de cardioloog) en/of arteriële thrombo-embolieën.
   
   
  PRE-OPERATIEF POST-OPERATIEF
  Marcoumar 5 dagen en Sintrom mitis 2 dagen pre-OK stoppen. z.s.m. orale anticoagulantia starten.
Kunstklep    
- aortaklep (zonder andere card. problemen) - geen heparine - s.c. nadroparine 2 dd 2.850 IE totdat » 2.0
- mitralisklep - i.v. heparine1 als INR < 2.0 - i.v. heparine2 12 - 24 uur na de OK starten, totdat INR » 2.0
  - heparine 6 uur pre-OK stoppen  
- kunstklep en recente ATE < 1 maand - i.v. heparine1 als INR < 2.0 - i.v. heparine2 12 - 24 uur na de OK starten, totdat INR » 2.0
  - heparine 6 uur pre-OK stoppen  
- Boezemfibrilleren - geen heparine - s.c. nadroparine 2 dd 2.850 IE totdat » 2.0
- Boezemfibrilleren en recente ATE < 1 maand - i.v. heparine1 als INR < 2.0 - i.v. heparine2 12 - 24 uur na de OK starten, totdat INR » 2.0
  - heparine 6 uur pre-OK stoppen  
 
     
    N.B.
  1 i.v. heparine met oplaaddosis starten, max. dosis 18 E/kg/uur.
  2 i.v. heparine zonder oplaaddosis starten, max. dosis 18 E/kg/uur, eerste APTT na 12 uur bepalen.
     
            

© VU medisch centrum - afdeling hematologie   16/08/05