Benigne hematologie: Thrombocytopenie

Benigne hematologie
D Thrombocytopenie	september 2008

	definitie
	Geïsoleerde verlaging van trombocyten < 150 x 10⁹/l.

	oorzaak
-	Aanmaakstoornis
-	Verdunning door transfusies
-	Distributiestoornis
-	Perifeer verbruik

	diagnostiek
a	Pseudo-trombocytopenie uitsluiten door telling in citraatbloed of bekijken van perifeer bloedstrijkje afgenomen door vingerprik.
b	Verdunning uitsluiten door transfusiegeschiedenis te bekijken.
c	Distributiestoornis uitsluiten door palpatie miltstreek.
d	Beenmergonderzoek teneinde andere oorzaken uit te sluiten.
e	Indien er sprake blijkt van perifeer verbruik:
-	onderzoek verrichten naar diffuse intravasale stolling: PT, APTT, fibrinogeen
-	onderzoek verrichten naar TTP: reticulocyten, LDH, bloedstrijkje op fragmentocyten
-	onderzoek verrichten naar HITT bij heparine gebruik (zie aldaar)
-	bepalen of medicatie verantwoordelijk kan zijn
-	SLE en rheumaserologie bij klinische verdenking

	De diagnose auto-immuun thrombocytopenie (AITP) wordt gesteld door uitsluiting van andere oorzaken. Daarvoor is diagnostiek genoemd onder a t/m e nodig. Diagnostiek naar trombocyten-geassocieerde immuunglobulines ("antistoffen tegen thrombocyten") is niet bijdragend daar het de diagnose AITP niet bewijst (bij aantoonbare antistoffen) en ook niet uitsluit (bij afwezigheid van antistoffen).

	therapie
a	Bij aanmaakstoornis zonodig thrombocytenconcentraten.
b	Bij verdunning transfusiebeleid aanpassen (zie acute massale transfusie).
c	Bij distributiestoornis in principe geen therapie mogelijk, behalve splenectomie. In geval van ernstige bloeding is wellicht kortdurend effect te verkrijgen met trombocytenconcentraten.
d	Bij auto-immuun thrombocytopenie: alleen behandelen als het aantal bloedplaatjes constant < 30 x 10⁹/l is en/of er klinische redenen zijn (bloedingen, ingrepen). Streven naar bloedplaatjes aantal > 30 x 10⁹/l.

	Eerstelijnsbehandeling: corticosteroïden
-	Dexamethason 40 mg/dag, gedurende 4 dagen of
-	Methylprednisolon 15 mg/kg i.v. in 15 minuten gedurende 3 opeenvolgende dagen.
-	Effect treedt in het algemeen pas op na minimaal 5 dagen. Bij minimale respons of een korte responsduur prednison (zie onder).
-	Prednison 1 mg/kg/dag gedurende 2 à 4 weken. Bij effect dosis met 5 mg per 2 weken verlagen.

	Tweedelijnsbehandeling:
-	Anti-CD20 (rituximab) 375 mg/m², dag 1 en 8. Indien na 2 weken geen respons, nogmaals 2 giften of
-	Splenectomie
	Bedenk; voor start aCD20 vaccineren.

	Derdelijnsbehandeling:
-	Danazol 4 dd 200 mg oraal. Bij vrouwen: staken bij stemverlaging.
-	Azathioprine 100 mg per dag oraal, dosis aanpassen tot granulocytenaantal ± 1 x 10⁹/l.
-	Cyclosfosfamide 50 - 100 mg per dag oraal, dosis aanpassen granulocytenaantal ± 1 x 10⁹/l.
-	In geval van bloedingen of noodzaak tot operatief ingrijpen normaal immuunglobuline 6% voor i.v. gebruik: 1 gr/kg/dag gedurende 2 dagen. In geval van bloedingen trombocytentransfusie in aansluiting op immuunglobulinen teneinde trombocytenopbrengst te bewerkstelligen.

e	Bij AITP en bij andere oorzaken van perifeer verbruik zoals DIC, sepsis, TTP is van thrombocytentransfusies weinig opbrengst te verwachten. Alleen geïndiceerd in grote nood.
f	Ondersteunend: tranexaminezuur (Cyklokapron®) 4 dd 25 mg/kg oraal of 10 mg/kg i.v.

•	Staken van poliklinische controle
	Bij AITP ontslag met instructie en nummer waar dienstdoende hematoloog te bereiken is, nadat trombocytenaantal 2 jaar na therapie stabiel is.

	AITP in zwangerschap
	Indien toevalligerwijs tijdens de zwangerschap een trombocytenaantal wordt gevonden tussen 70 - 200 x 10⁹/l is geen diagnostiek of behandeling nodig. Indien er een trombocytenaantal wordt gevonden < 70 x 10⁹/l of als er een bekende AITP bestaat: Diagnostiek als boven beschreven (denk specifiek aan (pre)-eclampsie, HELPP-syndroom en acute leveratrofie). Behandeling met methylprednisolon (bij respons eventueel eens per 2 à 4 weken herhalen), chronisch prednison oraal of immuunglobuline i.v. (bij respons eens per 3 à 4 weken herhalen) zoals beschreven. Streven naar trombocytenaantal > 30 x 10⁹/l; rond partus > 50 x 10⁹/l. Keuze is afhankelijk van kans op preeclampsie, en duur van graviditeit. Indien snel effect gewenst is bij partus: immuunglobuline. Bestaan van AITP alleen is geen reden voor sectio wel is terughoudendheid met kunstverlossingen geïndiceerd. Er is alleen een indicatie voor thrombocytenbepaling bij het kind na de partus.