C
Bijzondere Transfusieprocedures

juni 2005 naar boven 

C1 Veel gebruikte hemostasetesten
C2 Acuut massaal bloedverlies
C3 Post operatief bloedverlies
C4 Cardiovasculaire ingrepen
C5 (Wissel)transfusies bij neonaten
C6 Terminale nierinsufficiëntie
C7 Autologe bloedtransfusie
Addendum  Transfusie van bloedprodukten op de Intensive Care
 
C1
Veel gebruikte hemostasetesten

juni 2005  naar boven
  
   De APTT is een maat voor de gehele stollingscascade en is daarom een bruikbare parameter voor de plasmatische stolling, mits een heparine-effect is gecoupeerd. Normaalwaarde: minder dan 5 sec. verlengd t.o.v. poolwaarde
  
   De PT is gevoelig voor verlaagde concentraties van de factoren II, VII en X, is verlengd tengevolge van het gebruik van coumarinederivaten, en bij ernstig verbruik van stollingsfactoren bij groot bloedverlies of diffuse intravasale stolling. De PT kan ook verlengen bij overmatig gebruik van heparine. Normaalwaarde: INR < 1.20.
  
   De bepaling van het fibrinogeen is bruikbaar voor de detectie van DIC, fibrinolyse en de bepaling van de mate van verdunning. Normaalwaarde:
2 -4 g/l.
  
   De APTT, PT en fibrinogeen zijn bepaalbaar uit 1 monster 4.5 ml citraatbloed via het standaard aanvraagformulier. De duur van de CITO bepalingen is ± 30 minuten. Een voor heparine gecorrigeerde APTT kan, indien geïndiceerd, gelijktijdig worden bepaald.
  
   Bij cardiovasculaire ingrepen wordt om snel een indruk te krijgen van de stolling vaak de ACT gebruikt, een snelle volbloed stollingstijd, die gevoelig is voor heparine maar zeer matig gevoelig voor factordeficiënties.
  
Nota bene Een APTT > 120 sec. en/of PT (INR) > 4.0 bij preoperatief normale waarden berusten bijna altijd op een heparine-effect
  
C2
Acuut massaal bloedverlies

juni 2005   naar boven
 
Omschrijving Aangetoond of sterk vermoed bloedverlies van meer dan
1 bloedvolume (70 ml bloed/kg lichaamsgewicht binnen 6 uur).
1 vermoed of aangetoond bloedverlies zonder verdere documentatie
(geen type/screen verricht, geen gekruist bloed, geen hemostase parameters etc.):
• neem kruisbloed en hemostase parameters (APTT, PT, fibrinogeen en thrombocytengetal) af.
• bestel 3 U "ongekruiste" erythrocytenconcentraten of meer alleen als absoluut nodig.
• bestel en transfundeer 2 U FFP's.

Na 15 minuten zijn alle erythrocytenconcentraten met de zoutkruis, na 50 minuten zijn alle erythrocytenconcentraten geheel gekruist.
• transfundeer niet geheel gekruiste erythrocytenconcentraten alleen indien  klinisch absoluut noodzakelijk.
Ga zo snel mogelijk over op 2; dat wil zeggen zorg zo snel als mogelijk voor documentatie: bloedgroep, type/screen.
 
2 bloedverlies met documentatie
(type/screen verricht, of gekruist bloed voorradig):
• neem hemostase bepalingen (APTT, PT, fibrinogeen, thrombocytengetal) af na elk 8e erythrocytenconcentraat.
• transfundeer erythrocytenconcentraten tot ht ± 0.30 - 0.35.
• geef 1 U FFP op elk 5e erythrocytenconcentraat.
• geef extra FFP bij verlengde APTT als volgt:
• 3 U als APTT 1½ - 2 x normaal.
• 4 U als APTT > 2 x normaal.
 
Nota bene APTT > 120 sec.: bijna altijd heparine effect.
• geef thrombocytenconcentraat als thrombocytengetal lager
is dan 50 - 100 x 109/l.
 
Bijzonderheden A Overweeg DDAVP 0.3 µ/kg in 100 ml NaCl 0.9% in
30 minuten i.v. als er enige reden is om thrombocytopathie te vermoeden (acetosal gebruik, uremie, extracorporele circulatie).
B Overweeg tranexaminezuur 1 gram in 50 ml NaCl 0.9% in
10 minuten i.v. elke 4 - 6 uur als er:
• diffuse oozing is;
• gastro-intestinaal bloedverlies is;
• bloeding is bij thrombocytopenie of thrombocytopathie.
Niet geven als er macroscopische hematurie is.
• Antagoneer altijd eerst heparine indien relevant, voordat FFP of
thrombocyten besteld worden.
 
C3
Post operatief bloedverlies

juni 2005   naar boven
   
         Excessief postoperatief bloedverlies dient te worden onderscheiden in een "chirurgische" en een "hematologische" bloeding; vaak treden zij achtereenvolgens op. Overleg tussen hematoloog en chirurg, anaesthesioloog en intensivist is onontbeerlijk en dient zo vroeg mogelijk te worden gestart
- bij te verwachten groot bloedverlies (bijv. grote traumata of grote vaatchirurgische ingrepen), zo mogelijk pre-operatief. Hierbij is informatie over pre-operatief medicijngebruik (acetylsalicylzuur of acetosal, clopidogrel, coumarine-derivaten) en duur
en aard van de operatie en type anaesthesie (hypothermie, gebruik hartlong machine of cellsaver en dus heparine, mate van hemodilutie) essentieel.
     
Standaard Af te nemen bij elke postoperatieve patiënt waarbij (mogelijk)
hemostasecontrole een bloedingsprobleem bestaat of kan ontstaan (dus in elk geval na grote hart-, vaat- en traumachirurgie en bij bloedingsproblemen op de OK), steeds na elke interventie (d.w.z. suppletie bloedprodukten), en bij vermoeden verbruikscoagulopathie (zoals DIC, aorta-dissectie).
     
parameter   normaal   "significant" gestoord
thrombocyten, 109/l 150 - 400 < 50
Thrombocytenfunctie is, onafhankelijk van
thrombocytenaantal, gestoord na:

-

 acetosal en/of clopidogrel gebruik < 10 dagen, lange duur CPB/cell-saver of diepe hypothermie
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PT, INR 1.0 - 1.2 ≥ 1.7
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
APTT = CT, sec 31 - 32
Bij twijfel over een al dan niet nog aanwezig
heparine-effect dient de APTT bepaald te worden
na voorincubatie met polybreen (op aanvraag-
formulier vermelden); een verschil van > 10 sec
wijst op een heparine-effect		 ≥ 1½ x normaal
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
fibrinogeen, g/l 2 - 4 < 0.5
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ACT, sec 90 -130
Voor CPB wordt gestreefd naar 400-500 sec.
Onbetrouwbaar bij aprotinine gebruik.
  
Correctie postoperatieve hemostasestoornissen
Algemeen Matig gestoorde hemostaseparameters behoeven alléén correctie indien er aanwijzingen zijn dat er significant bloedverlies bestaat: > 200 ml/uur gedurende de eerste 2 uren post-operatief en/of als er gezien de aard of de grootte van het wondbed continu verlies van bloed te verwachten is. Bloedverlies bij licht gestoorde hemostaseparameters sluit een chirurgische bloeding zeker niet uit!

Er dient onderscheid gemaakt te worden tussen patiënten
met bloedverlies na operaties waarbij wel of geen heparine is toegediend.

Bij bloedende patiënten na gebruik van cardiopulmonale bypass, na gebruik van cell-saver, en na de meeste vaatoperaties kan, in afwachting van de uitslagen van het hemostaseonderzoek, 25 mg protamine chloride i.v. worden gegeven om een eventueel nog aanwezig heparine-effect te couperen. Bloedende onderkoelde patiënten dienen zo snel mogelijk te worden opgewarmd: verwarmingsdeken, bevochtiger beademingslucht maximaal, infusievloeistoffen verwarmen.
Specifiek
probleem/oorzaak afwijkende test therapie (bij bloeding)
verdunning en/of verbruik APTT > 1½ x normaal 1½ x < APTT < 2 x: 2 U FFP
2 x < APTT < 4 x: 3 U FFP
APTT> 120: bijna altijd
heparine-effect
thrombo's < 50 x 109/l thrombocytenconcentraat tot
> 50 x 109/l
fibrinogeen < 0.5 g/l 2 U FFP
Ht < 0.35 ery's tot Ht > 0.35
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
heparine APTT na voorincubatie met polybreen
> 10 sec langer dan "gewoon"		 25 mg protamine i.v.,
daarna controle APTT
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
coumarinegebruik pre-
operatief, niet voldoende
gecoupeerd		 PT > > APTT  10 mg Vit K oraal of s.c.
(werkt na 8 uur), voor direct
effect vier-factorenconcentraat
(zie couperen van coumarine-
therapie)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
thrombocytopathie
acetylsalicylzuur < 10 dg
clopidogrel < 10 dg 		n.v.t. 0.3 microg./kg DDAVP i.v. in
30 min., cave RR-schomme-
lingen. Als onvoldoende effect:
thrombocytenconcentraat
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
pomprun CPB > 2 uur n.v.t. thrombocytenconcentraat
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
teruggave cell-saver > 5 l n.v.t. thrombocytenconcentraat
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
hypothermie perop. < 20°C n.v.t. thrombocytenconcentraat
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
uremie ureum > 40 mmol/l 0.3 microg./kg DDAVP i.v. in
30 min, cave RR-schomme-
lingen
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
locaal toegenomen
fibrinolyse		 i.h.a. groot wondoppervlak,
vaak min of meer normale
APTT, PT en fibrinogeen		 tranexaminezuur
(Cyklokapron®, 1 g i.v.,
zonodig elke 4 - 6 uur
herhalen).
  
C4
Cardiovasculaire ingrepen

juni 2005   naar boven
Pre-operatief   Anamnese, medicijngebruik, thrombocyten, PT, APTT.

Overleg Bloedtransfusiedienst over medicatie, duur ingreep,  type anesthesie, gebruik hart-long machine, cellsaver.
Diagnostiek Pre-operatief is elke afwijkende waarde reden voor overleg.
Standaard beleid bij cardiovasculaire ingrepen Peri-operatief zijn de tabellen onder C3 bruikbaar.Bij electieve cardiale en aortaboogchirurgie behoort de routine
preoperatieve screening volgens het protocol cardiochirurgie
te geschieden.
Bij aanvang van de ingreep dient er op de O.K. een aantal erythrocytenconcentraten aanwezig te zijn, volgens de O.K. lijst
én plasma én thrombocytenconcentraten:
       
Type chirurgie ery's FFP thrombo's
• CABG en klepchirurgie   4 U   
• aortaboogchirurgie       12 U   4 U   2 U
• intrathoracale vaatchirurgie       6 U   4 U   1 U
• abdominale aortachirurgie       4 U
• acute abdominale aortachirurgie  10 U   4 U   1 U
         
  Bij genoemde electieve vaatchirurgische ingrepen wordt na de inleiding een ACT, APTT, PT, fibrinogeen en thrombocytengetal bepaald. Opgemerkt dient te worden dat na het toedienen van de protamine eveneens een voor heparine gecorrigeerde APTT op aanvraag bepaald kan worden.
Deze parameters worden vanzelfsprekend ook afgenomen bij elke patiënt waarbij een bloedingsprobleem bestaat of kan ontstaan en steeds na elke interventie ( > 4 erythro-cytenconcentraten, 1½ L cellsaver bloed en na suppletie van plasma en thrombocyten), en bij vermoeden van een verbruikscoagulopathie (zoals DIC, aorta-dissectie).
Cell-saver gebruik 1 U FFP op elke 1000 ml gereïnfundeerd cellsaverbloed.
Na afsluiten cellsaver controle stoltijden.
Hemostasebeleid bij
coronair- en
klepchirurgie		 Na de inleiding wordt een ACT bepaald. Voor het canuleren wordt op verzoek van de chirurg 300 U/kg heparine toegediend via een centrale lijn en na zorgvuldig aspireren van bloed.
Na 3 minuten wordt een ACT bepaald van bloed geaspireerd uit een andere lijn dan waardoor de heparine toegediend is, in het algemeen de arterielijn. Eventuele verdere heparinisatie tijdens CPB geschiedt op geleide van de ACT.

Wanneer de ACT korter dan 400 seconden blijft, ondanks voldoende heparine, kan er sprake zijn van een antithrombine deficiëntie en moet met de Bloedtransfusiedienst overlegd worden. Na het ontwennen van de hart-longmachine en als de patiënt hemodynamisch stabiel is wordt na overleg met de chirurg 3 mg/kg protaminechloride toegediend via een spuitpomp op stand 100-150 ml/uur. Vijf minuten nadat de protaminechloride gegeven is wordt opnieuw een ACT bepaald. Bij een verlengde ACT wordt opnieuw protaminechloride gegeven. Bij overmatig bloeden kan tevens een APTT, PT, fibrinogeen en thrombocytengetal bepaald worden.
Hemostasebeleid bij
aortaboogchirurgie		 Na de inleiding, na het afnemen van de klem en na het toedienen van de protamine worden de stollingsparameters standaard bepaald. Na de inleiding, en indien de patiënt hemodynamisch stabiel is, wordt 0.3 microg./kg DDAVP toegediend in 30 minuten (cave RR-schommelingen). Overweeg eventueel de toediening van aprotinine in de pompprime.
Bij het van de pomp komen moet op de O.K. standaard aanwezig zijn: 4 U FFP en 2 thrombocytenconcentraten. Er dient gestreefd te worden naar een Ht van 0.30 - 0.35 na afkomen van de pomp. Na het toedienen van de protamine worden de FFP's en de thrombocyten toegediend. Na deze interventie worden alle stollingsparameters bepaald en de stolling verder gecorrigeerd.
Hemostasebeleid bij
thoracale en thoraco-
abdominale
aortachirurgie		 Zonder actieve shunt (met klem en cellsaver), type IV:
Na de inleiding, na het afnemen van de klem en na het eventueel toedienen van de protamine worden de stollingsparameters, standaard bepaald.
Overweeg om na de inleiding, en wanneer de patiënt hemodynamisch stabiel is 0.3 microg./kg DDAVP in 100 ml NaCl toe te dienen in 30 minuten (cave RR-schommelingen en nierfunctie!). Niet zinvol als patiënt al dopamine krijgt.
Op de OK moeten standaard aanwezig zijn: 4 U FFP en één thrombocytenconcentraat.

Bij actieve links-links shunt én gebruik van cellsaver, type I, II en III:
Als boven maar: op de O.K. moeten standaard aanwezig zijn: 8 U FFP en 2 thrombo-cytenconcentraten.
Er wordt getransfundeerd als volgt: 1 U FFP op tezamen 1½ packed cell én 300 ml gereïnfundeerd cellsaver bloed.
Er dient gestreefd te worden naar een Ht van 0.30 - 0.35 na het afnemen van aortaklem dan wel staken van de shunt procedure. Op dat moment worden alle hemostase-parameters bepaald en de hemostase verder gecorrigeerd.
Hemostasebeleid bij
geruptureerde AAA 		Bij patiënten die naar de O.K. gaan met de verdenking op een AAA moet op de EH kruisbloed, PT, APTT, fibrinogeen en thrombocyten afgenomen worden en standaard 10 erythrocytenconcentraten besteld. Tracht altijd te achterhalen of de patiënt acetylsalicylzuur, clopidogrel of coumarinederivaten gebruikt. Zodra de chirurg de klem op de aorta heeft, pleegt de anesthesioloog direct overleg met de Bloedtransfusiedienst over eventueel benodigde thrombocytenconcentraten en FFP, dit afhankelijk van het te verwachten bloedverlies en eventuele pre-existente stollings-stoornissen.
Therapie Bij de therapie van ondanks preventief beleid vaak ontstane hemostase- afwijkingen is de tabel onder C3 te gebruiken.
Specifieke problemen Bij sommige patiënten ontstaat na correcte toediening van de dosis heparine een onvoldoende verlenging van de ACT. Dit kan veroorzaakt worden door eerdere heparine toediening, congenitale of verkregen antithrombine deficiëntie, medicatie ("de pil") en DIC.
Bloedverlies bij licht gestoorde hemostaseparameters berust veelal op een chirurgische bloeding, matig tot ernstig gestoorde hemostaseparameters sluiten een chirurgische bloeding zeker niet uit! Onderscheid moet worden gemaakt tussen patiënten met bloedverlies bij operaties waarbij wel of geen heparine is toegediend. Bij bloedende patiënten na gebruik van cardio-pulmonale bypass, na gebruik van de cell-saver, en na de meeste vaatoperaties kan, in afwachting van de uitslagen van het hemostase-onderzoek, blind 25-50 mg protamine iv worden gegeven om een eventueel nog aanwezig heparine-effect te couperen. Houd met name rekening met het toedienen van "pompbloed".

Overweeg steeds met de operateur of er een indicatie bestaat voor re-exploratie. Richtlijnen binnen de cardiochirurgie voor een rethoracotomie zijn:
(vrijwel) normale hemostaseparameters, én bloedverlies van
• > 400 ml/uur gedurende 2 uur, of
• > 300 ml/uur gedurende 3 uur, of
• > 1000 ml/m2 gedurende 24 uur
   
Bloedende onderkoelde patiënten dienen zo goed mogelijk te worden opgewarmd: denk aan het gebruik van het verwarmingsmatras, O.K.-temperatuur, infusievloeistoffen verwarmen etc.
C5
(Wissel)transfusies bij neonaten

augustus 2005naar boven
Beschikbaar
bloedprodukt		 Combinatie van citraat packed cell (Ht=0.90) niet ouder dan
72 uur met een unit citraat FFP. Het plasma is van AB-donoren, zonder (irregulaire) antistoffen en het product is vrijgegeven na 6 maanden "quarantaine". Op de Bloedbank Sanquin wordt het plasma aan de packed cell toegevoegd tot een Ht van naar keuze 0.70, 0.60 of 0.50. De wissel kan starten ongeveer 3 uur na aanvraag. De houdbaarheid van het mengsel plasma-packed cell is 24 uur bij kamertemperatuur.
   
Indicaties hyperbilirubinemie boven wisselgrens of bij snelle stijging.
hyperviscositeit
anemie
bloedgroep antagonisme.
asfyxie met nierfunctiestoornis en stollingsafwijkingen.
   
Bereidingsprocedure
en serologie		 Bloedtransfusiedienst selecteert gewenste bloedgroepen van rode cellen en plasma.
Bloedbank Sanquin levert het mengsel van1 packed cell
en een FFP, met Ht van 0.70, 0.60 of 0.50.
Kruising: moeder en kinderserum met donorerythrocyten. FFP met kindererythrocyten in zoutkruisproef.

Procedure: volgens neonatologie werkboek 
  • bloedvolume neonaten: 80-90 ml/kilogram
• wisselingen: 200 ml/kg  --> 90% wisseling
100 ml/kg   --> 70% wisseling
50 ml/kg   --> 45% wisseling
 
Transfusies bij
neonaten/prematuren		 Een unit (gefiltreerde) erythrocytenconcentraat mag maximaal
voor 3 kinderen gebruikt worden (binnen 6 uur na eerste
aanprikken transfunderen), mits uiteraard op gebruikelijke wijze door Bloedtransfusiedienst geselecteerd en op unit verpakking aangegeven.
    Bij geboortegewicht < 1500 gram en/of < 32 weken graviditeit bestraalde eenheden gebruiken die ≤ 5 dagen na afname bewaard zijn.
    10 ml/kg geeft Hb stijging van ± 1.5 mmol/l.
    Kruisproeven voor kinderen tot en met 12 weken worden verricht met bloed van de moeder en van het kind zelf.
   
C6
Terminale nierinsufficiëntie

juni 2005   naar boven
  
         Tenzij anders geïndiceerd ontvangen patiënten met terminale nierinsufficientie uitsluitend gefiltreerde erythrocytenconcentraten.
In de laatste fase van niertransplantatie voorbereiding wordt vaak een protocollaire transfusie gegeven. Een zodanige transfusie kan een ongefiltreerd produkt zijn.
  
C7
Autologe bloedtransfusie

juni 2005   naar boven
Indicatie Wens van de patiënt.
  
Voorwaarden Het moet mogelijk zijn om tussen 2 en 4 units van ieder
500 ml af te nemen met een tussenpoos van tenminste
5 x 24 uur tussen iedere twee afnames. Het juiste aantal hangt af van de te verwachten behoefte aan transfusie.
Bekend zijn van transfusiedatum tenminste 4 weken van te voren.
    
Contra-indicaties Hemoglobinegehalte < 6.8 mmol/l bij elke afname.
Hartritmestoornissen
Angina pectoris.
Ernstig coronarialijden zoals linkszijdige hoofd-coronairarterie
stenose.
CVA of TIA in anamnese.
Epileptisch insult in 3 maanden
vooraf gaand aan donatie.
Bacteriëmie of sepsis.
Maligne proces.
Positieve testen op hepatitis B, C, HIV, HTLV of lues.
Vooraf te testen Hemoglobine gehalte.
bij patiënt Aanwezigheid van hepatitis B, C, HIV, HTLV en lues
    
Aanvraag Patiënt informeren: donoreisen, mogelijkheid van positieve
virustesten, risico’s.
Patiënt testen op serologie en hemoglobine gehalte.
• Patiënt accoordverklaring laten tekenen. Verklaring te
verkrijgen via consulent hematologie.
• Aanvraagformulier ingevuld en ondertekend zenden naar
Bloedtransfusiedienst. Formulier te verkrijgen via consulent
hematologie.
• Bloedtransfusiedienst zendt aanvraag door naar Bloedbank Sanquin. Arts Donorzaken aldaar neemt uiteindelijk de beslissing over mogelijkheid van autologe bloedtransfusie. Daarna kan patiënt vervolgens telefonisch contact opnemen met de Bloedbank Sanquin voor een afspraak.
  
Verdere gang
van zaken 		• Na de diverse afnames wordt het bloed zoals gebruikelijk
gescheiden in erythrocyten, plasma en buffycoat. Alleen de
erythrocyten concentraten en (ingevroren) plasmaeenheden worden direct na bereiding aan de Bloedtransfusiedienst geleverd.
   • De feitelijke aanvraag voor bloedprodukten gaat volgens de
gebruikelijke procedure onder vermelding dat autoloog bloed is afgenomen.
Addendum
Transfusie van bloedprodukten op de
Intensive Care

augustus 2005   naar boven
Inleiding Binnen het VUmc zijn de richtlijnen voor het transfunderen van kort- en langhoudbare bloedprodukten omschreven in de “Transfusieklapper”. Deze wordt uitgegeven door de afdeling hematologie, onder auspiciën van de Transfusiecommissie. De richtlijnen zijn compatibel met de vigerende CBO richtlijnen en de conceptrichtlijnen. Deze methode van werken is conform de Wet inzake bloedtransfusie.
 
De belangrijkste pijlers van de “Transfusieklapper” zijn:
a. De omschrijvingen van de bloedprodukten, de wijze van selecteren, vervoer, opslaan en transfunderen;
b. De indicatiestelling in de diverse klinische situaties, en de dosering;
c. De rapportage en bestrijding van bijwerkingen.
De belangrijkste maatregel om, volgens bovengenoemde richtlijnen de kwaliteit van de transfusiepraktijk te bewaren, is dat toestemming vooraf van de dienstdoende hematoloog vereist is bij het geven van bloedprodukten behalve bij toediening van erythrocytenconcentraten, albumine en enkele bijzondere immunoglobulines.
Wijze van werken • korthoudbare bloedprodukten:
celconcentraten en plasma worden besteld bij de bloedtransfusiedienst. De dienstdoende analist zal vervolgens op de bestelling ingaan als deze conform de “Transfusieklapper” is en zelf overleggen met de dienstdoende hematoloog. Als de dienstdoende analist niet kan beslissen dat de bestelling conform de “Transfusieklapper”is, zal de analist de aanvrager verzoeken contact op te nemen met de dienstdoende hematoloog.
• langhoudbare bloedprodukten:
stollingsfactorconcentraten, immunoglobulines e.d. worden besteld bij de apotheek. Deze zal zich, zo nodig, verstaan met de dienstdoende hematoloog. Dat gebeurt in ieder geval bij de uitgifte van factor VIII, IX, von Willebrandfactor, geactiveerd fVII concentraat en “vol” immunoglobuline.
Transfusie op de I.C.
In de “Transfusieklapper” zijn specifieke richtlijnen geformuleerd voor het transfunderen van korthoudbare bloedprodukten rond operatie en direct postoperatief op de I.C. Daarbij staat, uiteraard, centraal dat bij de indicatiestelling voor transfusie worden uitgegaan van de klinische situatie (= “diagnose”) en niet van het corrigeren van getallen (hb, thrombocytengetal, APTT, PT). In de diverse richtlijnen worden de getallen uitsluitend gebruikt voor het monitoren van het effect van transfusie, als dat al mogelijk is.
Indien duidelijk is bij de bestelling aan de bloedtransfusiedienst, dat de aanvraag is conform de richtlijnen in de “Transfusieklapper”, zal direct overleg tussen de aanvragende (IC) arts en de dienstdoende hematoloog niet nodig zijn, wel zal de dienstdoende hematoloog, in zijn directe verbinding met de bloedtransfusiedienst, weet hebben van de transfusie.
Indien niet duidelijk is dat de aanvraag conform de richtlijnen is, zal overleg nodig zijn.
Voorts is essentieel dat de aanvragend (IC) arts zich realiseert dat met name bij de bestelling van plasma en/of thrombocyten het klinisch probleem bijna altijd niet over is na een eenmalige handeling. Het overleggen met de bloedtransfusiedienst over de follow-up behandeling in de volgende uren is dan dwingend noodzakelijk. Ook hierover zal de analist en de dienstdoende hematoloog de aanvragend (IC) arts benaderen.
  
   Altijd blijft de mogelijkheid dat de dienstdoende hematoloog, als verantwoordelijke voor het functioneren van de bloedtransfusiedienst en voor de uitgifte van bloedprodukten volgens de richtlijnen, zich ongevraagd zal mengen in het transfusiebeleid rondom een patiënt.
 
Transfusie van erythrocytenconcentraten op de I.C Een restrictief beleid van transfusie van erythrocytenconcentraten met streefwaarden van 4,3-5,6 mmol/l is in vergelijking met een liberaal transfusiebeleid met streefwaarden van 6,2-7,4 mmol/l effectief en veilig gebleken in een heterogene groep van IC patiënten. Analyse van de subgroep van patiënten met cardiovasculaire ziekten toonde eveneens aan dat dit restrictieve beleid effectief en veilig bleek te zijn. Mogelijk dient het transfusie beleid bij patiënten met acute coronaire syndromen liberaler te zijn. Afstemming van de transfusiebehoefte c.q. de threshold tot transfusie aan de co-morbiditeit is daarom noodzakelijk.
Voor de toediening van rode bloedcellen (RBC) wordt bij niet actief bloedende patiënten de zogenaamde 4-5-6 regel gehanteerd:
Van tevoren gezonde patiënten, zonder cardiopulmonale belaste voorgeschiedenis krijgen geen RBC getransfundeerd zolang het Hb > 4,0 mmol/l is.
Bij cardiopulmonaal belaste patiënten (bijvoorbeeld voorgeschiedenis met coronairlijden) wordt een Hb van 6,0 mmol/l nagestreefd (niet hoger!). Een streefwaarde van 5 mmol/l zou kunnen worden nagestreefd bij de ernstige sepsis patiënt, met overigens blanco voorgeschiedenis, met cardiodepressie.
  
  Patiënten met een thrombocytopenie < 100 x 109/l en/of gestoorde fibrinevorming en/of gestoorde bloedplaatjesfunctie worden getransfundeerd met RBC tot een ht van 0.30, om adequate bloedstelping te vergemakkelijken.
 
  Anders gezegd, dient in de status de motivatie vermeld te worden voor iedere RBC transfusie bij een uitgangswaarde Hb > 4,0 mmol/l.
  
Transfusie van vers bevroren plasma op de I.C. Volgens de concept CBO richtlijn 2003 zijn indicaties voor toediening van vers bevroren plasma gecombineerde stollingsdeficiënties door verdunning met crystalloïden en/of colloïden tijdens massale transfusie (gedefinieerd als zo ernstig bloedverlies bij een patiënt met een tevoren normale stolling dat het totale bloedvolume binnen 24 uur is vervangen door getransfundeerde erythrocyten en crystalloïden en/of colloïden), gecombineerde stollingsdeficiënties door leverinsufficiëntie, geïsoleerde deficiënties van stollingsfactoren voorzover specifieke plasmaprodukten niet beschikbaar zijn, thrombotische thrombocytopenische purpura (TTP) gecombineerd met therapeutische plasmaferese, acute DIS met bloeding- complicaties, tenietdoen van het effect van fibrinolytica, en tenietdoen van het effect van L-asparaginasetherapie, alsmede door coumarines geïnduceerde stollingsstoornissen in combinatie met ernstige bloedingen c.q. hypovolemie.
  
  Geen indicatie voor toediening van vers bevroren plasma zijn o.a.: hypovolemie, routinematige toediening bij cardiopulmonale bypass (CPB) chirurgie, dieetondersteuning/parenterale nutritie, immuundeficiënties, en antitrombine deficiëntie.
De toediening van vers bevroren plasma dient uitsluitend te geschieden op de genoemde indicaties, met APTT, en PT-waarden als monitoring instrumenten. Het “corrigeren” van “gestoorde stoltijden” zonder diagnose is een kunstfout.
  
Langhoudbare plasmaprodukten en recombinant stollingsfactoren   Voor de specifieke plasmaprodukten zoals humaan immuunglobulinen (Ivegam®), uit plasma bereid factor VIII (Aafact®), recombinant factor VIIa (NovoSeven®), recombinant factor VIII (Recombinate®), factor VIII/von Willebrand concentraat (Immunate®), factor VIII inhibitor bypassing activity (geactiveerd protrombinecomplex) (FEIBA®-S TIM4), fibrinogeenconcentraat (Haemocomplettan® P), en factor VII concentraat (Faktor VII S-TIM4), geldt dat deze uitsluitend op voorschrift van de hematoloog voorgeschreven worden. Prothrombinecomplex SD kan in geval van noodzaak tot stollingscorrectie bij coumarine geïnduceerde stollingsafwijkingen worden gegeven door de IC-arts. Voor de dosering kan de volgende tabel helpen:
  INR: 1.2: na te streven niveau bij zeer ernstige bloedingen (bijv. hersenbloeding);
INR: 1.7: na te streven niveau bij voorbereiding voor O.K. of minder ernstige bloedingen.
  
Tabel 1. Relatie tussen actuele INR en benodigde ml plasma/kg of E conc/kg om streefwaarden van INR te bereiken
 
 

INR actueel

% activiteit actueel

tot INR 1,2

tot INR 1,7

1.00

100

0

0

1,20

50

0

0

1,60

25

25

0

1,80

20

30

0

2,0

17

33

3

2,5

12

38

8

3,0

9

41

11

3,5

8

42

12

4,0

6

44

14

> 4,0

< 6

50

20

 
Transfusie van thrombocytenconcentraat op de I.C.  Transfusie van thrombocytenconcentraten hebben alleen zin als er klinisch effect van is te verwachten. Dat is zo bij aanmaakstoornissen, thrombocytopathie (congenitaal of verworven door medicamenten) en bij massale transfusie. Het transfunderen, op getal, bij andere vormen van thrombocytopenie is doorgaans zinloos en soms gevaarlijk. Op de IC is er bijna nooit sprake van een aanmaakstoornis. Een éénmalige thrombocytentransfusie is bij medicamenteuze thrombocytopathie vaak zinvol. Van de suppletie van thrombocyten bij massale transfusie wordt doorgaans een streefwaarde van 50 x 109/l aangehouden. Transfusie van thrombocyten is in alle andere gevallen zinloos. In grote nood, of direct voor een ingreep kan een transfusie worden overwogen. Hiervoor zijn geen richtlijnen geformuleerd.
 
Het omgaan met postoperatief bloedverlies Excessief postoperatief bloedverlies dient onderscheiden te worden in een ‘chirurgische’ bloeding en een ‘hematologische’ bloeding. De eerste zal op den duur tevens leiden tot de tweede door verbruik van stollingsfactoren en thrombocyten.
Het onderscheid is niet te maken door alleen te kijken naar “gestoorde” hemostase parameters. Immers, sterke microvasculaire oozing door bijv. locale fibrinolyse uit zich niet in gestoorde stoltijden, een thrombocytopathie is niet gemakkelijk te detecteren (maar vaak wel te vermoeden), een INR van 1.7 na coronary-bypass chirurgie is bijna altijd een protamine-effect etc.etc.Voorts is de mate van gestoordheid van een hemostase parameter slechts bruikbaar als maat voor de ernst van de bloedingsneiging als de klinische omstandigheden (“diagnose”) duidelijk zijn.
In de “Transfusieklapper” zijn diverse veel voorkomende omstandigheden in praktische zin omschreven. Hierna volgt een samenvatting daarvan. Aanpassingen van de “Transfusieklapper” vinden op intranet en internet plaats. Zie daarvoor aan het eind van deze notitie.
 
Standaard hemostasecontrole  Af te nemen bij elke postoperatieve patiënt bij wie een bloedingsprobleem bestaat of kan ontstaan, zoals na uitgebreide traumatologische ingrepen of cardiovasculaire ingrepen en bij opgetreden bloedingscomplicaties op de operatiekamer (OK). Standaard hemostasecontrole dient eveneens afgenomen te worden na suppletie van bloedprodukten en bij vermoeden op het bestaan van verbruikscoagulopathie en diffuse intravasale stolling (DIS).
 
  De standaard hemostasecontrole bestaat uit: hemoglobine (Hb), plasmatische stollingsparameters APTT en PT (INR), en aantal thrombocyten. Op indicatie kan dit aangevuld worden met het fibrinogeengehalte.
De APTT meet de gehele stollingscascade door en is daarom een bruikbare parameter voor de plasmatische stolling, mits het heparine-effect is gecoupeerd. Als de APTT verlengd is, is er veelal al sprake van een significante daling van de concentratie van de verschillende stollinsfactoren. De PT (INR) is gevoelig voor verlaagde waarden van de factoren II, VII, IX en X. Dit betekent dat de PT (INR) is verlengd ten gevolge van het gebruik van coumarinen, bij ernstig verbruik van stollingsfactoren bij groot bloedverlies of DIS en is bovendien één van de eerste klinische parameters van leverfalen. De PT (INR) kan ook verlengen bij overmatig gebruik van heparine. De bepaling van fibrinogeen is bruikbaar voor de detectie van DIS en van de mate van verdunning.
  
Tabel 2. Hemostase parameters
  Bloedverlies bij licht gestoorde hemostaseparameters berust veelal op een chirurgische bloeding; matig tot ernstig gestoorde hemostaseparameters sluiten een chirurgische bloeding zeker niet uit!
Er dient onderscheid gemaakt te worden tussen patiënten met bloedverlies na operaties waarbij wel of geen heparine is toegediend. Bij bloedende patiënten na gebruik van cardiopulmonale bypass (CPB), na gebruik van de cell-saver, en na de meeste vaatoperaties kan, in afwachting van de uitslagen van het hemostaseonderzoek, blind 25-50 mg protaminesulfaat iv worden gegeven om een eventueel nog aanwezig heparine-effect te couperen. Aangezien er na CPB ook een thrombopathie bestaat kan tevens thrombocyten suspensie worden gegeven. De PT kan tijdelijk verhoogd zijn door de gift van protamine, hetgeen geen specifieke behandeling vereist.
Bloedende onderkoelde patiënten dienen zo snel mogelijk te worden opgewarmd: verwarmingsdeken, bevochtiger beademingslucht maximaal, infusievloeistof verwarmen.
 
 

parameter                    

normaal

klinisch relevant gestoord

Hb (mmol/l)              

 

 

thrombocyten (x109/l)

150-400

≤ 50 (trombocytopenie)

 

 

- ascal gebruik ≤ 7 dagen en NSAID <2 dg)

 

 

- lange duur CPB/cell-saver

 

 

- diepe hypothermie

 

 

- clopidogrel gebruik ≤ 7 dagen

PT (INR)

1,0-1,2

≥ 1,7

APTT  (sec)    

< 40

≥ 50

fibrinogeen (g/l)

2-4

≤ 0,5 

 
Tabel 3. Correctie postoperatieve hemostasestoornissen bij aanwezige bloeding
 
Oorzaak

Gestoorde test

Therapie

verdunning en/of consumptie

APTT >50 sec

50> APTT <70: 2 FFP 70> APTT <120: 3 FFP APTT >120: bijna altijd heparine-effect (zie onder)

 

thrombocyten < 50x109/l

thrombocytenconcentraat tot thrombocyten >50x109/l

heparine

APTT > 50 sec

protaminesulfaat 25 mg iv, herhalen indien controle APTT > 50 sec

coumarine (onvoldoende gecoupeerd)

PT >> APTT

vitamine K 5 mg iv (werkt na 8 uur) voor direct effect 4 factorenconcentraat

trombocytopathie
- acetylsalicylzuur
  < 10 dagen
- clopidogrel < 10 dagen

nvt

thrombocytenconcentraat eventueel DDAVP (Minrin) 0,3 µg iv in 30 min, cave bloeddrukschommelingen

- pomprun CPB
  > 2 uur

nvt

idem

- teruggave
  cell-saver > 5 liter  

nvt

idem

- hypothermie perop
  < 20 oC

nvt

idem

- uremie

ureum > 40 mmol.l 

DDAVP (Minrin) 0,3 µg iv in 30 min

lokaal toegenomen fibrinolyse

in het algemeen groot wondoppervlak, vaak min of meer normale APTT, PT en fibrinogeen

tranexaminezuur (Cyklokapron) 4 dd 1 gr iv of aprotinine (Trasylol) 500.000 EH iv in 30 min, daarna perfusor 500.000 EH per 12 uur. Bij lokale bloeding: gazen gedrenkt in tranexaminezuur op de wond.

  
Indicatie van re-exploratie  Overweeg steeds met de operateur of er een indicatie bestaat voor re-exploratie. Richtlijnen binnen de cardiochirurgie voor een rethoracotomie zijn:
(vrijwel) normale hemostaseparameters, bij bloedverlies van
• > 400 ml/uur gedurende 2 uur, of
• > 300 ml/uur gedurende 3 uur, of
• > 1000 ml/m2 lichaamsoppervlak gedurende 24 uur
Overleg met laboratorium personeel
• 		Bij het telefonische overleg worden de volgende zaken vermeld:
patiëntenidentificatie (naam, registratienummer)
• naam aanvrager
• indicatie: klinische omstandigheid (OK, herbloeding, punctie, e.d.)
• hemostase parameters (hb, thrombocytenaantal, APTT, INR)
• prognose van verdere transfusies
  • uitleg over tijdsdruk
Problemen Bij problemen tussen de aanvragende (IC) artsen en de bloedtransfusiedienst zal de afdeling hematologie ingrijpen (deze is in directe verbinding met de bloedtransfusiedienst) om de directe patiëntenbehandeling te faciliteren. De IC achterwacht kan, uiteraard, de dienstdoende hematoloog consulteren.
Bij “daglicht” kunnen betrokkenen melding maken van de communicatie problematiek bij beide ondergetekenden.
Bereikbaarheid Bloedtransfusiedienst Telefoon: 020 - 4442622
Tracer: * 98 073
Dienstdoende hematoloog: tracer * 98 248 
Buiten diensttijd via 020 - 4442622 
  

© VU medisch centrum - afdeling hematologie   01/08/05