D
Transfusiereacties

augustus 2005

D1 Transfusiereacties, algemeen
D2 Milde reactie
D3 Ernstige niet-hemolytische koortsreactie
D4 Acute hemolytische transfusiereactie, alleen mogelijk bij erythrocytentransfusie
D5 Transfusion Related acute lung injury (TRALI), alleen bij plasma-bevattende produkten
D6 Ernstige allergische reactie
D7 Uitgestelde hemolytische reactie
D8 Post transfusionele purpura (PTP)
D9 Transfusion associated graft versus host disease (TA-GvHD), alleen na transfusie van celconcentraten
D10 Virus- of parasietenoverdracht
 
D1
Transfusiereacties, algemeen		 augustus 2005
Denk aan een acute transfusiereactie bij de volgende symptomen tijdens of binnen 6 uur na een transfusie van een bloedprodukt
• temperatuurstijging > 2° C
• koude rillingen
• tachycardie, hypotensie, anurie
• benauwdheid, ademhalingsproblemen
• onrust, pijn op de borst/lendenen
• symptomen van allergie
Bij (vermoeden van) een acute transfusiereactie altijd:
- Transfusie direct stoppen door een Kocher op het infuussysteem te zetten.
- Informeer arts. Deze besluit volgens welk protocol er verder wordt gehandeld. Zie onderstaand overzicht.
- Controleren of het bloedprodukt voor de betreffende patiënt bedoeld is. Bij een foutieve erythrocytentransfusie het protocol volgen onder E4 (acute hemolytische reactie).
Protocollen voor acute transfusiereacties
E2 milde reactie
E3 ernstige niet-hemolytische koortsreactie
E4 acute hemolytische reactie
E5 transfusion related acute lung injury (TRALI)
E6 ernstige allergische reactie
Nota bene Koorts met minder dan 2° C temperatuurstijging is niet gedefinieerd als transfusiereactie, indien dat het enige symptoom is.
Naast de acute transfusiereacties zijn er bijwerkingen van transfusies die zich op langere termijn openbaren.
Protocollen voor niet-acute bijwerkingen van transfusies
E7

Uitgestelde hemolytische transfusiereactie
E8 Post transfusionele purpura (PTP)
E9 Transfusion associated graft versus host disease (TA-GvHD)
E10 Virus- of parasietenoverdracht
D2
Milde reactie		 augustus 2005
Symptomen (tijdens aansluiting of binnen 6 uur na transfusie):
• misselijk
• jeuk
• huiduitslag (o.m. urticaria)
• temperatuurstijging tot 2° C gecombineerd met één of meerdere, eerder genoemde, symptomen
Oorzaak allergenen, cytokines in het bloedprodukt.
Protocol Directe handelingen:
• Transfusie direct stoppen door een Kocher op het infuussysteem te zetten.
• Patiënt niet alleen laten.
• Controleren of het bloedprodukt voor de betreffende patiënt bedoeld is. Bij een foutieve erythrocytentransfusie het protocol volgen onder F4 (acute hemolytische reactie).
• Naald in situ laten en het infuussysteem door een nieuwe vervangen. Overgaan op 0,9% NaCl-oplossing of 0,65% NaCl-oplossing, op waaksnelheid.
• Overleggen met een arts. Deze dient  te overwegen de patiënt antihistaminicum te geven (voor volwassenen: clemastine, 2 mg i.v.).
Vervolgbeleid • Transfusie kan doorgang vinden wanneer de patiënt geregeld wordt gecontroleerd. Alleen erythrocytenconcentraten mogen daarbij voor een tweede keer worden aangeprikt.
• Bij klinische achteruitgang, transfusie stoppen en overgaan op een ander protocol (F3, F4, F5 of F6).
• Reactie noteren in patiëntstatus.
• Als de complicatie verdwenen is, kunnen verdere transfusies doorgang vinden.
Preventie • Bij herhaalde reacties uit deze categorie, dient de patiënt preventief antihistaminicum (voor volwassenen: clemastine, 2 mg i.v.) te krijgen vóór transfusie.
Bloedtransfusiedienst • Registreren
D3
Ernstige niet-hemolytische koortsreactie		 augustus 2005
Symptomen • koude rillingen
• lendenpijn
• temperatuurstijging > 2° C
• hypotensie
• tachycardie
• oligurie-anurie
• tekenen van diffuse intravasale stolling
• géén tekenen van hemolyse
Oorzaken bacteriële besmetting van het bloedprodukt, bacteriële toxines in het bloedprodukt, allo-antistoffen bij patiënt  tegen leukocyten of thrombocyten of de aanwezigheid van cytokines in het             bloedprodukt. Vaak is de oorzaak niet duidelijk.
Protocol Directe handelingen:
• Transfusie direct stoppen door een Kocher op het infuussysteem te zetten.
• Patiënt niet alleen laten.
• Arts erbij (laten) halen. 
• Controleren of het bloedprodukt voor de betreffende patiënt bedoeld is. Bij een foutieve erythrocytentransfusie het protocol volgen onder E4 (acute hemolytische reactie).
• Indien bij erythrocyten-transfusie hemolyse niet kan worden uitgesloten, het protocol volgen onder E4 (acute hemolytische reactie).
• Naald in situ laten en het infuussysteem door een nieuwe vervangen. Overgaan op 0,9% NaCl-oplossing of 0,65% NaCl-oplossing op waaksnelheid.
• Indien bacteriële besmetting waarschijnlijk is, behandelen als sepsis met gram-positieve én gram-negatieve bacteriën nadat bloedkweek is afgenomen.
• Indien oorzaak onduidelijk is supportive care. Eventueel koude rillingen verminderen met morfine i.v. (voor volwassenen 7,5 - 10 mg).
Vervolgbeleid • Bloedkweek van de patiënt afnemen uit andere arm en insturen.
• Dienstdoende hematoloog waarschuwen (*98 248 of via bloedtransfusiedienst).
• Bloedprodukt met daaraan het infuussysteem terug naar de bloedtransfusiedienst brengen.
• Reactie noteren in patiëntstatus.
• De patiënt kan alleen opnieuw worden getransfundeerd in overleg met dienstdoende hematoloog.
Preventie • Bij herhaalde transfusiereacties van deze categorie zonder hypotensie, rijst de verdenking dat de patiënt antistoffen heeft tegen leukocyten. In het vervolg kan premedicatie met een anti-histaminicum (b.v. clemastine) geïndiceerd zijn. Ook kan de patiënt antistoffen hebben gericht tegen thrombocyten. Dan zijn HPA-getypeerde thrombocytenconcentraten in het vervolg geïndiceerd.
Bloedtransfusiedienst • Bloedkweek van het bloedprodukt insturen.
• Registreren.
D4
Acute hemolytische transfusiereactie, alleen mogelijk bij erythrocytentransfusie		 augustus 2005
Symptomen • koude rillingen
•

lendenpijn
• pijn op de borst
• misselijk/braken
• benauwdheid
• icterus
• donkere of rode urine
• koorts
• hypotensie
• tachycardie
• oligurie
• tekenen van diffuse intravasale stolling
Oorzaak Meestal betreft het een transfusie met AB0-incompatibiliteit of allo-antistoffentegen erythrocyten. Dit protocol onderzoekt tevens of er sprake is van een bacteriële besmetting van het bloedprodukt.
.
Nota bene Hemolyse kan ook worden geïnduceerd door medicijnen, hypotoon infuus of verwarming  van het erytrocytenconcentraat
Protocol Directe handelingen:
• Transfusie direct stoppen door een Kocher op het infuussysteem te zetten.
• Controleren of dit produkt voor deze patiënt is bedoeld.
Arts erbij (laten) halen.
• Patiënt niet alleen laten.
• Naald in situ laten en het infuussysteem door een nieuwe vervangen. Overgaan op 4,2% Na-bicarbonaatoplossing of 0,65% NaCl-oplossing op klinisch gewenst snelheid.
• Bloeddruk en pols monitoren en eventuele hypotensie corrigeren.
• Urineproductie waarborgen (bv. mannitol 20% 100 ml in 5 minuten). Eventueel furosemide  toedienen (80-120 mg i.v.). Indien urineproductie niet op gang komt, nogmaals een mannitolinfuus (in totaal nooit meer dan 500 ml 20%). Indien geen succes, behandelen als acute tubulaire necrose. Hoeveelheden voor volwassenen!
• Bloedkweek en nieuw kruisbloed afnemen uit andere arm.
• Bloedkweek insturen.
• Indien bacteriële besmetting waarschijnlijk is, behandelen als sepsis met gram-positieve én gram-negatieve bacteriën.
• Patiënt controleren op tekenen van diffuse intravasale stolling  en zo nodig daarvoor behandelen.
• Bloedprodukt met daaraan het infuussysteem en nieuw kruisbloed naar de bloedtransfusiedienst brengen.
Vervolgbeleid • Dienstdoende hematoloog waarschuwen (*248 of via de bloedtransfusiedienst).
• Patiënt controleren op diffuse intravasale stolling.
• Reactie noteren in patiëntstatus.
• Hb, LDH, bilirubine, haptoglobine, kreatinine bepalingen insturen. Deze vervolgen in de tijd.
• De patiënt kan alleen opnieuw worden getransfundeerd in overleg met dienstdoende hematoloog.
• Bij een incompatibiliteits-vondst, na 10 dagen een nieuwe Type en Screen insturen.
Preventie • Standaard uitgebreid compatibiliteitsonderzoek bij het selecteren van een bloedprodukt voor een patiënt op de bloedtransfusiedienst. Dit is alleen sluitend indien administratie, etikettering en identificatie van de patiënt tevens juist verloopt.
Bloedtransfusiedienst • Volledig compatibiliteitsonderzoek met oud en nieuw kruisbloed van de patiënt (Type en Screen en volledige kruisproef).
• Patiënt controleren op sensibilisatie van zijn/haar erythrocyten (directe Coombs).
• Controle van bloedprodukt (AB0/Rh bepaling en directe Coombs).
• Bloedkweek van het bloedprodukt insturen.
• Registreren
D5
Transfusion related acute lung injury (TRALI), alleen bij plasma-bevattende produkten		 augustus 2005
Symptomen (doorgaans tijdens of binnen 6 uur na transfusie):
• acute respiratoire insufficiëntie (niet cardiogeen)
• longoedeem
• hypotensie
• eventueel koorts

Oorzaak Antistoffen in het bloedprodukt die reageren met leukocyten van ontvanger. Echter niet altijd zijn er antistoffen aantoonbaar.
Protocol Directe handelingen:
• Transfusie direct stoppen door een Kocher op het infuussysteem te zetten.
• Controleren of dit produkt voor deze patiënt is bedoeld.
• Patiënt niet alleen laten.
• Arts erbij (laten) halen.
• Naald in situ laten en het infuussysteem door een nieuwe vervangen. Overgaan op 0,9% NaCl-oplossing of 0,65% NaCl-oplossing op klinisch gewenste snelheid.
• Intensieve supportive care, zonodig beademen.
Vervolgbeleid • Cardiogeen longoedeem uitsluiten.
• Plasmaferese-optie bespreken met de dienstdoende hematoloog (*98 248 of via de bloedtransfusiedienst).
• Bloedkweek van de patiënt afnemen uit andere arm en insturen.
• Bloedprodukt met daaraan het infuussysteem terug naar de bloedtransfusiedienst brengen.
• Reactie noteren in patiëntstatus.
• De patiënt kan alleen opnieuw worden getransfundeerd in overleg met dienstdoende hematoloog.
Preventie • Bloedbank Sanquin test de bloeddonor op HLA-antistoffen en granulocyt-specifieke antistoffen. Wanneer antistoffen aantoonbaar zijn of een donatie van dezelfde donor bij een eerdere melding betrokken is geweest, wordt de donor definitief uitgesloten voor bloeddonatie.
Bloedtransfusiedienst • Bloedkweek van het bloedprodukt insturen.
• Overleggen met de Bloedbank Sanquin over het testen van de bloeddonor op HLA-antistoffen.
• Registreren.
D6
Ernstige allergische reactie		 augustus 2005
Symptomen

(per acuut):
• shock
• acute respiratory distress syndrome (ARDS)
• glottisoedeem
Oorzaak anafylactische shock vaak op IgA in het produkt door een IgA-deficiënte ontvanger. Oorzaak kan niet altijd worden achterhaald. Glottisoedeem kan ook geïsoleerd voorkomen als gevolg van allergie op andere component in een bloedprodukt dan IgA.
Protocol Directe handelingen:
• Transfusie direct stoppen door een Kocher op het infuussysteem te zetten.
• Patiënt niet alleen laten
• Arts erbij (laten) halen.
• Controleren of dit produkt voor deze patiënt is bedoeld.
• Naald in situ laten en infuussysteem door een nieuwe vervangen, overgaan op 0,9% NaCl-oplossing, 0,65% NaCl-oplossing op klinische gewenste snelheid.
• Eventuele shock bestrijden.
• Antihistaminicum (voor volwassenen: clemastine, 2 mg i.v. eventueel na 15 minuten herhalen, injectie langzaam toedienen). Indien nodig adrenaline.
• Bij glottisoedeem intuberen.
Vervolgbeleid • Dienstdoende hematoloog waarschuwen (*98 248 of via bloedtransfusiedienst).
• Bij shock, IgA-bepaling insturen.
• Bloedkweek van de patiënt afnemen uit andere arm en insturen.
• Bloedprodukt met daaraan het infuussysteem terug naar de bloedtransfusiedienst brengen.
• Reactie noteren in patiëntstatus.
• De patiënt kan alleen opnieuw worden getransfundeerd in overleg met dienstdoende hematoloog.
Preventie • IgA-deficiëntie is een indicatie voor gewassen erythrocytenconcentraten en een absolute contraindicatie voor plasma en plasmabevattende bloedprodukten. Dit geldt ook voor albumine en plasmaeiwit fracties.
Bloedtransfusiedienst   • Bloedkweek van het bloedprodukt insturen.
• Registreren
   
D7
Uitgestelde hemolytische reactie		 augustus 2005
Symptomen   (enige dagen tot weken na transfusie):
•  icterus
• Hb-daling
• stijging bilirubine
    • stijging LDH

Oorzaak Nieuw gevormde allo-antistoffen bij ontvanger tegen erythrocyten of boostering van niet eerder aangetoonde antistoffen met een zodanig lage titer dat deze niet bij de antistofscreening werden gedetecteerd. In zeer uitzonderlijke gevallen kunnen ook allo-antistoffen van een donor in een thrombocytenconcentraat of plasma, tegen erythrocyten van de ontvanger zo'n reactie te weeg brengen
Protocol • Hemolyse door andere oorzaken uitsluiten, bijv. medicatie of hypotoon infuus.
• Nieuw kruisbloed insturen naar de bloedtransfusiedienst na telefonisch overleg.
• Hb, bilirubine en LDH vervolgen in de tijd.
    • Indien noodzakelijk Hb corrigeren met nieuwe transfusie(s).
• Bij (het vermoeden van) een dergelijke reactie is het noodzakelijk deze te melden aan de dienstdoende hematoloog (*98 248 of via de bloedtransfusiedienst)
Preventie • Aangetoonde antistoffen worden geregistreerd op de bloedtransfusiedienst zodat, wanneer deze niet meer aantoonbaar zijn, er toch rekening mee gehouden kan worden bij de selectie van een bloedprodukt.
   
Bloedtransfusiedienst • Controle van het nieuwe en (indien nog aanwezig) oude kruisbloed op de aanwezigheid van irregulaire erythrocyten antistoffen (Type en Screen en volledige kruisproef).
• Patiënt controleren op sensibilisatie van zijn/haar erythrocyten (directe Coombs).
• Registreren
augustus 2005
D8
Post transfusionele purpura (PTP)

augustus 2005
   
Symptomen (5 tot 10 dagen na transfusie):
• diepe trombocytopenie
    • hemorrhagische diathese
Oorzaak Patiënt heeft antistoffen tegen getransfundeerde thrombocyten. Via complexen worden de eigen thrombocyten van de ontvanger ook afgebroken. Dit treedt vrijwel uitsluitend op bij vrouwen met één of meerdere graviditeiten in de anamnese.
Protocol    • Voor volwassenen: immunoglobuline 2 g/kg i.v. in 2 dagen toedienen. Eventueel methylprednisolon of HPA-compatibele thrombocyten.
• Uitsluiten van medicament- (heparine) geïnduceerde trombocytopenie.
• Bij (het vermoeden van) een dergelijke reactie is het noodzakelijk deze te melden aan de dienstdoende hematoloog (*98 248 of via de bloedtransfusiedienst). Tevens met hem/haar de plasmaferese-optie bespreken.
• Aantonen van auto- en allospecifieke thrombocyten antistoffen bij patiënt. Via de bloedtransfusiedienst insturen.
Preventie • In het vervolg transfunderen met HPA-compatibele thrombocyten.
Bloedtransfusiedienst • Registreren.
D9
Transfusion associated graft versus host disease (TA-GvHD), alleen na transfusie van celconcentraten

augustus 2005    
augustus 2005
Symptomen (enige dagen tot weken na transfusie):
Moeilijk te onderscheiden van GvHD als gevolg van allogene beenmergtransplantatie:
• huidafwijkingen
• diarree
• koorts
  • pancytopenie
• leverfunctiestoornissen
Oorzaak immuuncompetente lymfocyten uit een bloedprodukt worden door de ontvanger niet vernietigd en genereren een immuunreactie tegen de ontvanger.Zeldzame bijwerking die met name wordt gezien bij immuungecompromiteerde patiënten en bij onbestraalde transfusies tussen haplo-identieke individuen. Slechts 10% overleving, meestal met chronische GvHD.
Protocol • Alle klassieke behandelingen van GvHD zijn tot heden ineffectief gebleken voor TA-GvHD.
  • Pancytopenie bestrijden.
• Melden aan de dienstdoende hematoloog (*98 248 of via de bloedtransfusiedienst).
Preventie • Bestraling van erythrocyten- en thrombocytenconcentraten voor bekende risicogroepen:
1 ontvangers met ernstige congenitale, gecombineerde immuundeficiëntie (SCID)
2 bij behandeling van ontvanger met antithymocytenglobuline, tot 6 maanden na einde van de behandeling
3 bij behandeling van ontvanger met fludarabine, 2-CDA of DCF, tot 12 maanden na einde van de behandeling
4 celconcentraten die aan bloedverwanten worden gegeven (tot en met 3de graads verwanten)
5 intra-uterine transfusie
6 prematuren < 1500 gram lichaamgewicht en/of jonger dan 32 weken (graviditeit)
7 HLA-getypeerde thrombocyten concentraten
8 patiënten die een autologe stamceltransplantatie ondergaan, rond het moment van leucaferese en in de periode van neutropenie tijdens de transplantatie periode.
    9 patiënten die een allogene stamceltransplantatie ondergaan, vanaf het moment van transplantatie tot 2 jaar erna.
Bloedtransfusiedienst • Registreren.
 
D10
Virus- of parasietenoverdracht		 augustus 2005
Incubatietijden • Hepatitis B    ± 6 weken (30 - 150 dagen)
• Hepatitis C    ± 6 weken (30 - 200 dagen)
• HIV               vanaf 4 weken
• Malaria          4 - 10 dagen
• Lues              ± 9 weken (4 - 20 weken)
• CMV              ± 5 weken (3 - 6 weken)
Nota bene

Deze lijst is niet volledig
   
Protocol Bij (het vermoeden op) een besmetting dient direct contact opgenomen te worden met de dienstdoende hematoloog (*98 248 of via de bloedtransfusiedienst). Deze neemt direct contact op met de Bloedbank Sanquin om verdere besmetting door dezelfde donor te voorkomen. Door snel te handelen kunnen volgende besmettingen vaak worden voorkomen!!
Ook zal er worden overlegd met de Bloedbank Sanquin over het opnieuw testen van de donor teneinde zekerheid te verkrijgen over het vermoeden dat de besmetting transfusie gerelateerd is.
Preventie • Bloedbank Sanquin sluit bekende risicogroepen uit van donatie.
• Alle donoren worden gescreend voor de volgende agentia: hepatitis B en C, HIV-1 en -2, HTLV I en II en Lues.
• Preventie CMV overdracht door celconcentraten te filtreren in gevallen van:
1 CMV negatieve ontvangers van mogelijk CMV negatieve organen
2 zwangeren
3  intra-uterine transfusies
4 prematuren < 1500 gram lichaamgewicht en/of jonger dan 32 weken (graviditeit)
Bloedtransfusiedienst  • Direct overleg met Bloedbank Sanquin om eventuele andere produkten van dezelfde donor terug te halen en te testen en de donor te testen.
• Registreren.
   
            

© VU medisch centrum - afdeling hematologie   05/08/05