| • |
Criteria IWCLL/NCI voor actieve CLL/behandelindicatie |
| |
Minstens één van de volgende 6 criteria dient aanwezig te zijn: |
| |
|
| 1. |
Minstens 1 van de volgende ziektegerelateerde symptomen: |
| a. |
Gewichtsverlies ³ 10% in voorafgaande 6 maanden |
|
| b. |
Extreme vermoeidheid (WHO performance status ³ 2) |
| c. |
Koorts ³ 38.6° C gedurende ³ 2 weken, in afwezigheid van infecties |
| d. |
Nachtzweten zonder infecties |
| |
|
| 2. |
Toenemend beenmergfalen, zich uitend in ontwikkeling van of verergering van anemie en/of thrombocytopenie. |
| 3. |
Autoimmuun anemie en/of thrombocytopenie die slecht reageert op behandeling met steroïden. |
| 4. |
Massale (> 6 cm onder linker ribbeboog) of progressieve splenomegalie. |
| 5. |
Massale klieren of pakketten (> 10 cm in grootste diameter) of progressieve lymfadenopathie. |
| 6. |
Progressieve lymfocytose met een stijging > 50% binnen 2 maanden, of een geanticipeerde verdubbelingstijd van minder dan 6 maanden. |
| |
|
 |
therapie, algemeen |
| a |
Zonodig tuberculoseprofylaxe geven. |
|
|
| b |
Infecties vroegtijdig bestrijden met
bactericide antibiotica.
Gammaglobuline bij reciverende infecties en IgG < 5 g/l.
|
|
|
|
|
therapie, specifiek voor B-CLL |
|
Therapie
is geļndiceerd indien sprake is van actieve ziekte (zie criteria boven) bij Binet stadium A of B, of als er sprake is van stadium C.
Vermindering van de progressie en verkleining van de organen zijn het doel van de
therapie. |
| |
|
| |
Eerste lijn |
| |
leeftijd < 65 jaar |
| - |
Indien goede performance status: FCR (maximaal 6 kuren). |
| - |
Indien geen goede performance status: HOVON 109 (fase I/II studie waarin in de waarde van toevoegen lenalidomide aan chloorambucil en rituximab wordt onderzocht). |
| - |
Indien geen goede performance status en geen HOVON 109; chloorambucil monotherapie. |
| |
|
| |
leeftijd > 65 jaar |
| - |
HOVON 109 (fase I/II studie, waarin de waarde van toevoegen lenalidomide aan chloorambucil en rituximab wordt onderzocht). |
| - |
Buiten studieverband chloorambucil monotherapie. |
| |
|
| |
Tweede lijn |
| - |
Behandelindicatie < 12 maanden na F(C) of < 24 maanden na FCR of 17p deletie en recidief; HOVON 88 (fase II studie waarin een RIST wordt uitgevoerd na inductie met R-DHAP). |
| - |
Behandelindicatie > 12 maanden na F(C) of > 24 maanden na FCR herhalen 1e lijn + of - lenalidomide onderhoud (CONTINUUM studie). |
| - |
Behandelindicatie < 12 maanden na Chl (R), FCR + of - lenalidomide onderhoud (CONTINUUM studie). |
| |
|
| |
Na tweede lijn |
| |
Overweeg Ofatumumab bij Fludarabine en Alemtuzumab refractaire patiënten. |
| - |
Overweeg Alemtuzumab bij deletie 17p en geen transplantatie-indicatie en geen bulky disease. |
| - |
Zie voor eventueel fase I studie: ww.llpc.nl |
| |
|
| |
doseringsschema's |
| a |
Chloorambucil |
|
Chloorambucil |
1 dd 3-6 mg/m2 |
per os |
continu |
|
Dosis aanpassen op geleide hemogram. Therapie staken als leucocyten dalen beneden
20 x 109/l en andere indicaties (bijv. organomegalie) verdwenen zijn. |
|
|
| b |
Fludarabine-Cyclofosfamide-Rituximab |
|
Fludarabine |
40 mg/m2 |
per os |
dag 1 t/m 3 |
| |
Cyclofosfamide |
250 mg/m2 |
per os |
dag 1 t/m 3 |
| |
Rituximab |
375 mg/m2 kuur 1, 500 mg/m2 kuur 2 - 6 |
i.v. |
dag 1 |
|
Kuur elke 28 dagen herhalen. |
|
PJP profylaxe met CTX 480 mg t/m 6 maanden na laatste kuur Fludarabine. |
|
|
|
Aanpassingen FC bij hematologische toxiciteit |
|
|
|
Dose modification will not be made during the first cycle. During the next cycles modifications of the treatment schedule will only be made as follows: |
| • |
If at day 1 of any cycle, there is a grade ³ 3 cytopenia, not related to bone marrow infiltration, treatment should be delayed for up to two weeks and given with a 25% dose reduction of fludarabine and cyclophosphamide in the following cycles. |
| • |
If after two weeks, the grade ³ 3 cytopenia, not related to bone marrow infiltration, still prevails, the patient should go off protocol treatment. |
| • |
If there is further grade ³ 3 cytopenia in subsequent cycles despite the first 25% dose reduction treatment should again be delayed for up to two weeks and the dose of fludarabine and cyclophosphamide is further reduced to 50% of the full dose. |
| • |
If there is further grade ³ 3 cytopenia in subsequent cycles despite 50% dose reduction the patient should go off protocol treatment. |
| • |
If there is any grade ³ 3 neutropenia with infection during any cycle, G-CSF should be administered and G-CSF should be given in all subsequent cycles. |
|
|
|
Hematologische toxiciteit volgens IWCLL-guidelines (M. Hallek, Blood 2008) |
|
|
|
Grading scale for hematologic toxicity in CLL studies |
|
| Grade* |
Decrease in platelets† or Hb‡ (nadir) from pretreatment value, % |
Absolute neutrophil count/µL§ (nadir) |
| 0 |
No change to 10% |
³ 2000 |
| 1 |
11% - 24% |
³ 1500 and < 2000 |
| 2 |
25% - 49% |
³ 1000 and < 1500 |
| 3 |
50% - 74% |
³ 500 and < 1000 |
| 4 |
³ 75% |
< 500 |
|
|
|
| * |
Grades: 1, mild: 2, moderate; 3, severe; 4, life-threatening; 5, fatal. Death occurring as a result of toxicity at any level of decrease from pretreatment will be recorded as grade 5. |
| † |
Platelet counts must be below normal levels for grades 1 to 4. If, at any level of decrease, the platelet count is < 20 x 109/L, this will be considered grade 4 toxicity, unless a severe or life-threatening decrease in the initial platelet count (eg, 20 x 109/L [20 000/µL]) was present pretreatment, in which case the patient is not evaluable for toxicity referable to platelet counts. |
| ‡ |
Hb levels must be below normal levels for grades 1 to 4. Baseline and subsequent Hb determinations must be performed before any given transfusions. The use of erythropoietin is irrelevant for the grading of toxicity but should be documented. |
| § |
If the absolute neutrophil count (ANC) reaches < 1 x 109/L (1000/µL), it should be judged to be grade 3 toxicity. Other decreases in the white blood cell count, or in circulating neutrophils, are not be considered because a decrease in the white blood cell count is a desired therapeutic endpoint. A gradual decrease in granulocytes is not a reliable index in CLL for stepwise grading of toxicity. If the ANC was < 1 x 109/L (1000/µL) before therapy, the patient is not evaluable for toxicity referable to the ANC. The use of growth factors such as G-CSF is not relevant to the grading of toxicity, but should be documented. |
| |
|
| d |
R-CHOP, zie website lymfoom |
|
|
| e |
Alemtuzumab; opbouw 3, 10, 30 mg s.c. dag 1 - 3, daarna 30 mg 3/week. |
|
|
| f |
Ofatumumab |
|
2000 mg per week, gedurende 8 weken, daarna 2000 mg per maand, gedurende 4 maanden. |
|
|
| g |
Prednison |
| |
1 dd 60 mg bij AIHA,
AITP of ernstige pancytopenie door beenmerg-invasie. |
|
|
| h |
Radiotherapie |
| |
Overwegen bij erg
belastende en slecht op therapie reagerende lymfekliervergrotingen en splenomegalie.
Beperkte, locale velden geven. |
|
|
| i |
Immuunglobine |
| |
6% i.v., 0.3 gr/kg als
bolus gevolgd door 0.2 gr/kg 1 x per 4 weken.
Overwegen bij ernstige symptomatische deficiėntie van IgG. Streven naar serum IgG
≥
5 g/l vóór volgende gift én/of klinische effectiviteit. |
|
|
|
|
therapie, specifiek voor hairy cell
leukemie |
| a |
2-CDA |
| - |
2-CDA 0.14 mg/kg, i.v.
in 2 uur, dag 1 t/m 5
Eénmalig geven. Evaluatie met behulp van immunocytologie en beenmergbiopt
na 3 en 6 maanden. |
|
|
| b |
a-interferon |
| - |
a-interferon, 1.5 x 106 U s.c. 3 x per week
Lang volhouden, laat effect, meestal snelle relapse na staken.
|
|
|
| c |
Splenectomie |
|
|
|
|
therapie, specifiek voor PLL |
|
Te
overwegen zijn:
Alemtuzumab, splenectomie, fludarabine, FCR en R-CHOP, en overweeg allogene stamceltransplantatie bij patiënt < 65 jaar. |