Hemato-oncologie

H
Maligne lymfomen

december 2011 

noodzakelijk onderzoek
a Lichamelijk onderzoek
- Lymfeklieren, lever- en miltgrootte, testes, verdere lokalisaties.
b Morfologisch onderzoek
- Histologisch onderzoek voor diagnosestelling, inclusief immunohistochemische kleuringen.
-

Cytologisch of histologisch onderzoek van verdere lokalisaties (huid, lymfeklieren).
- Beenmergbiopt (van tenminste 1.5 cm lengte) en beenmergcytologie.
c Immunocytologisch onderzoek
- In onderzoeksverband, bij kwantificeerbare bloed- of beenmerglokalisatie 20 ml bloed, 2 ml beenmerg in buizen met heparine.
d Cytogenetisch onderzoek
- Bij kwantificeerbare bloed- of beenmerglocalisatie 3 ml bloed, 1 ml beenmerg in buizen met heparine.
e Laboratoriumonderzoek
- Hemogram, bezinking, leverenzymen, LDH, Ca, P, kreatinine, totaal eiwit, albumine,      eiwitspectrum, glucose, urinezuur, ß2-microglobuline.
f Röntgenonderzoek
- X-thorax.
- FDG-PET/diagnostische CT of CT-scan hals, thorax en abdomen en FDG-PET scan bij agressieve non-Hodgkin lymfoom en Hodgkin's lymfoom. Bij indolent NHL stagering met CT.
g Overig onderzoek
- Consult KNO: altijd bij non-Hodgkin lymfoom en bij Hodgkin alleen bij hoge lokalisatie hoog cervicaal.
- Gastroscopie met biopten bij non-Hodgkin lymfoom in KNO gebied en schildklier.
- Lumbaalpunctie bij T-cel of lymfoblastair non-Hodgkin lymfoom, Burkitt lymfoom, bij lymfoom lokalisaties grenzend aan liquorruimte en testislokalisatie.
h  Serologie
- Op indicatie CMV, EBV, HIV, HTLV-I.
   
diagnostische criteria
Voor Hodgkin en non-Hodgkin lymfoom wordt de WHO classificatie gebruikt.
WHO Classificatie Hodgkin's Lymfoom
Classical Hodgkin's lymphoma
- Lymphocyte-rich
- Nodular sclerosis
- Mixed cellularity
- Lymphocyte-depleted
Nodular lymfocyte predominance
 
  WHO classification of lymphoid neoplasms
B-cell neoplasms
I Precursor B-cell neoplasm
B-cell lymphoblastic lymphoma
II Peripheral B-cell neoplasms
  B-cell chronic lymphocytic leukaemia / small lymphocytic lymphoma
  B-cell prolymphocytic leukaemia
  Lymphoplasmocytic lymphoma
  Splenic marginal zone B-cell lymphoma (± villous lymphocytes)
  Hariy cell leukaemia
  Plasmacytoma / plasma cell myeloma
  Extranodal marginal zone B-cell lymphoma of MALT type
  Nodal marginal zone lymphoma
  Follicular lymphoma
  Mantle cell lymphoma
  Diffuse large B-cell lymphoma
  Burkitt lymphoma (including Burkitt-like lymphoma)
  T-cell and NK-cell neoplasms
I  Precursor T-cell neoplasm
  T-cell lymphoblastic lymphoma
II Peripheral T-cell and NK-cell neoplasms
  T-cell prolymphocytic leukaemia
  T-cell granular lymphocytic leukaemia
  Aggressive NK-cell leukaemia
  Adult T-cell lymphoma (HTLV1+)
  Extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type
  Enteropathy-type T-cell lymphoma
  Hepatosplenic gamma-delta T-cell lymphoma
  Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma
  Mycosis fungoides / Sézary syndrome
  Angioimmunoblastic T-cell lymphoma
  Anaplastic large cell lymphoma, T-null cell, primary cutaneous type
  Anaplastic large cell lymphoma, T-null cell, primary systemic type
  Peripheral T-cell lymphoma, not otherwise characterised
 
  MALT  = mucosa-associated lymphoid tissue
  NK = natural killer
  HTLV1 = human T-cell leukaemia-lymphoma virus type 1
 
 
Stadiumindeling volgens Ann Arbor
I   lokalisatie in 1 lymfeklierstation
IE  begrensde lokalisatie in 1 extralymfatisch orgaan
II lokalisatie in 2 of meer lymfeklierstations aan dezelfde zijde van het diafragma
IIE lokalisatie van 1 of meer lymfeklierstations aan dezelfde zijde van het diafragma met begrensde lokalisatie in 1 extralymfatisch orgaan
III lokalisatie in lymfeklierstations aan beide zijden van het diafragma
IIIE  is III met begrensde lokalisatie in 1 extralymfatisch orgaan
IIIS is III, met lokalisatie in de milt
IV diffuse lokalisaties in 1 of meer extralymfatische organen met/zonder lymfeklierlokalisaties (te beschouwen als gegeneraliseerde ziekte)
N.B.: lymfatische organen zijn: lymfeklier, milt, thymus, ring van Waldeijer, Peijerse plaques
 
  Stadia worden verder geclassificeerd als:
 - A:
  geen klachten
 - B:
  niet verklaarde vermagering (meer dan 10% binnen 6 maanden) en/of niet verklaarde koorts (hoger dan 38°C rectaal, langer dan 1 week bestaand) en/of nachtzweten.
 
Stadium indeling  Hodgkin's Lymfoom volgens GHSG
 - Limited Stage
  Stadium IA / IB, IIA / IIB zonder risicofactoren tw.
 a bulky mediastinum (> 1/3 thorax diameter)
 b extranodale ziekte
 c hoge BSE; A > 50 mm, B > 30 mm
 d ³ 3 lymfeklierstations aangedaan
 
 - Intermediate stage
  Stadium IA / IB, IIA met risicofactor(en) a-d en 
  Stadium IIB met risicofactor(en) c-d
 
 - Advanced stage
  Stadium III / IV en
  Stadium IIB met risicofactor(en) a-b
 


International Prognostic Index (IPI) voor agressief Non Hodgkin's lymfoom
• Parameters
  Age ³ 60 years
  Advanced stage (III/IV)
  Extranodal involvement of > 1 site
  Performance status ³ 2
  Serum lactate dehydrogenase > normaal
 
• Risk group
  0 - 1  Low
  2       Low intermediate
  3       High intermediate
  4 -5   High
 
age adjusted International Prognostic Index (aaIPI)
• Parameters
  Advanced stage (III/IV)
  Performance status ³ 2
  Serum lactate dehydrogenase > normaal
   
• Risk group
  0        Low
  1        Low intermediate
  2        High intermediate
  3        High
   


Follicular Lymphoma International Prognostic Iindex (FLIPI) voor folliculair Non Hodgkin's lymfoom
• Parameters
  Age ³ 60 years
  Advanced stage (III/IV)
  Nodal involvement of > 4 sites
  Hemoglobin level £ 7.5 mmol/l
  Serum lactate dehydrogenase > normaal
   
• Risk group
  0 - 1   Low
  2        Intermediate
  3 - 5   High
   
Mantelcel lymfoom prognostiche index (MIPI)
• Parameters
 
Punten
Leeftijd
ECOG
LDH t.o.v. max. normaalwaarde
WBC, 109/l
 
0
< 50
0 - 1
< 0,67
< 6,7
 
1
50 - 59
-
0,67 - 0,99
6,7 - 10
 
2
60 - 69
2 - 4
1 - 1,49
10 - 15
 
3
³ 70
-
³ 1,5
> 15
   
• Risk group
  0 - 3      Low
  4 - 5      Intermediate
  6 - 11    High
   
therapie, algemeen
 - zonodig tuberculose profylaxe
 - gebitsanering
 - bij mannen met kinderwens: spermacryopreservatie overwegen
 - bij grote tumormassa's: uraatsteenprofylaxe
 - partiële darmdecontaminatie bij mogelijk langdurige beenmerg hypoplasie
 - vaccinaties vóór miltbestraling
 
therapie, Hodgkin's lymfoom (classical Hodgkin lymphoma)
  Binnen studieverband
  Volgens GHSG (German Hodgkin Study Group)
  (Zie ook www.ghsg.org)
 - Limited stage: HD16-studie voor Hodgkin stadium I-II zonder risicofactoren, tot 75 jaar.
  (bulky mediastinum, extranodale lokalisatie, hoge BSE, ³ 3 lymfeklierregio's).
De standaardbehandeling is 2 kuren ABVD gevolgd door 20 Gy involved field radiotherapie. In deze studie wordt gerandomiseerd tussen deze standaardbehandeling en een PET gestuurde behandeling; bij negatieve PET na twee kuren geen IF-RT, bij positieve PET wel 20 Gy IF-RT.
 - Intermediate stage: HD17-studie (medio 2012 open) voor Hodgkin stadium I-II met een of meer risicofactoren, tot 60 jaar.
  De standaardbehandeling is 2 kuren BEACOPP escaleted + 2 kuren ABVD gevolgd door 30 Gy involved field radiotherapie. In deze studie wordt gerandomiseerd tussen deze standaardbehandeling en een PET gestuurde behandeling; bij negatieve PET na twee kuren geen IF-RT, bij positieve PET wel 30 Gy IF-RT.
 - Advanced stage: HD18-studie voor Hodgkin stadium III-IV tot 60 jaar..
  De standaardbehandeling is 6 kuren BEACOPP escalated, geamendeerd naar aanleiding van de resultaten van de HD15-studie. In deze studie wordt na twee kuren een FDG-PET scan gemaakt. PET negatieve patiënten randomiseren tussen 4 danwel 6 kuren. PET positieve patiënten krijgen totaal 6 kuren. Na de chemotherapie wordt een PET-scan gemaakt. Bij negatieve PET geen radiotherapie, bij PET positieve restafwijkingen 30 Gy IF-RT.
 
  Buiten studieverband:
 - Limited stage
  2 kuren ABVD, gevolgd door 20 Gy involved field radiotherapie
 - Intermediate stage
  4 kuren ABVD, gevolgd door 30 Gy involved field radiotherapie òf, 2 kuren BEACOPP escaleted + 2 kuren ABVD gevolgd door 30 Gy involved field radiotherapie. Het 2 + 2 schema geeft een 7% hogere PFS (resultaten HD14-studie) maar geeft ook meer toxiciteit (hematologisch). De kans op zwangerschap na deze behandeling blijkt niet kleiner dan na 4 kuren ABVD mits voor start van chemotherapie tevens behandeling met GnRH agonist gestart is.
 - Advanced stage
  6 kuren BEACOPP escalated, al dan niet gevolgd door radiotherapie op basis van de end of treatment PET.
 
  Recidief of resistentie
  Als initieël alleen radiotherapie werd gegeven: behandeling met ABVD of BEACOPP als boven, afhankelijk van uitgebreidheid recidief.
  Als initieel chemotherapie werd gegeven: DHAP/VIM/DHAP, afhankelijk van PET-respons gevolgd door HD-R2 schema (GHSG/EORTC; cyclofosfamide, MTX, etoposide en BEAM-PSCT). Overweeg allogene stamceltransplantatie.
  Als transplantatietraject niet mogelijk is PECC of CCNU met etoposide of prednison.
  Als standaard protocollen niet mogelijk zijn, overweeg beperkte bestraling of LOPP chemotherapie bij oudere patiënten.
 


Therapie, Hodgkin's lymfoom (nodular lymfocyte predominance (non classical))
• Stadium I-II
- Indien geheel chirurgisch verwijderd: expectatief
- Indien niet geheel chirurgisch verwijderd: IF-RT 30 Gy
 
• Stadium III-IV
- 2 kuren ABVD met Rituximab
 
• Recidief
- Na radiotherapie: ABVD met Rituximab, afhankelijk van ziektevrij interval en lokalisatie:
IF-RT
- Na eerdere ABVD behandeling, opnieuw: ABVD kuren
 
• Evaluatie en ontslag buiten studieverband
- na elke kuur: anamnese, lichamelijk onderzoek, hemogram.
- na 4 kuren en na beëindigen therapie: oorspronkelijke lokalisaties evalueren met PET-low dose CT-scan en eventueel beenmergbiopt.
- na beëindigen van therapie elke 4 maanden anamnese, lichamelijk onderzoek, hemogram, BSE en op indicatie verder onderzoek. Na 2 jaar frequentie verlagen tot elke 6  maanden.
  Na nog 1 jaar (totaal na 3 jaar) ontslag tenzij radiotherapie gekregen, dan:
- bij vrouwen na mantelveldbestraling of bestraling op thorax elk jaar mammografie vanaf 5e jaar na therapie (levenslang via huisarts).
- bij mannen en vrouwen na mantelveldbestraling of bestraling op thorax elk jaar X-thorax (levenslang via huisarts).
 
doseringsschema's
a  ABVD
-  adriamycine    25 mg/m2   i.v.   dag 1 en 15
- bleomycine    10 mg/m2 i.v.   dag 1 en 15
- vinblastine      6 mg/m2   i.v. dag 1 en 15
- DTIC   375 mg/m2   i.v. dag 1 en 15
Kuur elke 28 dagen herhalen.
b  BEACOPP-baseline
-  cyclofosfamide   650 mg/m2   i.v.   dag 1
- adriamycine     25 mg/m2 i.v.   dag 1
- etoposide   100 mg/m2 i.v.   dag 1 - 3
- procarbazine   100 mg/m2 p.o.   dag 1 - 7
- prednison     40 mg/m2 p.o.   dag 1 - 14
- vincristine    1.4 mg/m2 (max. 2.0)  i.v. dag 8
- bleomycine     10 mg/m2   i.v. dag 8
Kuur elke 21 dagen herhalen.
Protonpompremmer tijdens kuren, PCP profylaxe met cotrimoxazol (480 mg/dag) en osteoporoseprofylaxe met bisfosfonaten, tot 2 maanden na laatste kuur.
c  BEACOPP 14 dagen
als b maar elke 14 dagen, maar prednison 80 mg/m2 dag 1 - 7, én G-CSF 300 µg
dag 8 t/m 13.
d  BEACOPP escalated
-  cyclofosfamide  1250 mg/m2   i.v.   dag 1
- adriamycine     35 mg/m2 i.v.   dag 1
- etoposide   200 mg/m2 i.v.   dag 1 - 3
- procarbazine   100 mg/m2 p.o.   dag 1 - 7
- prednison    40 mg/m2 p.o.   dag 1 - 14
- vincristine   1.4 mg/m2 (max. 2.0)   i.v. dag 8
- bleomycine    10 mg/m2   i.v. dag 8
Kuur elke 21 dagen herhalen.
G-CSF 5µg/kg, s.c., van dag 8 t/m 15. Pas dosis aan op geleide van leucocytenaantal.
Protonpompremmer tijdens kuren, PCP profylaxe met cotrimoxazol (480 mg/dag) en osteoporoseprofylaxe met bisfosfonaten, tot 2 maanden na laatste kuur.
Overweeg erythropoietine als supportive care.
e LOPP
- chloorambucil   10 mg   p.o.   dag 1 t/m 10
- vincristine 1.4 mg/m2 (max. 2.0) i.v.   dag 1 en 8
- procarbazine   100 mg/m2   p.o.   dag 1 t/m 8
- prednison   25 mg/m2   p.o.  dag 1 t/m 14
Kuur elke 28 dagen herhalen; dosering zonodig aanpassen voor chloorambucil en procarbazine.
f PECC
- CCNU (lomustine) 80 mg/m2   p.o.   dag 1
- chloorambucil   8 mg/m2   p.o.   dag 1 t/m 5
- etoposide   100 mg/m2   p.o.   dag 1 t/m 5
- prednison   40 mg/m2   p.o.  dag 1 t/m 5
Kuur na 4 weken herhalen afhankelijk van herstel.
therapie, non-Hodgkin lymfomen
Therapie indolent lymfoom
• Stadium I en II met slechts 2 direct aansluitende klierstations aangetast:
- regionale radiotherapie: 36 Gy
- bij onmogelijkheid van curatieve radiotherapie: als III en IV
• Stadium II met meer dan 2 aangetaste klierstations, III en IV:
Afwachten; bij klachten en/of progressie (organomegalie, bulky lymfadenopathie, beenmergdepressie) therapie starten.
1e lijn
- R-CVP (oraal) 8 kuren of R-leukeran 8 kuren.
- Binnen studieverband voor patiënten die op PET-scan in PR zijn na R-CVP; Zevalin consolidatie.
 
2e lijn
- Binnen studieverband voor patiënten die refractair zijn op (of een nieuwe behandelindicatie hebben < 6 maanden na) een rituximab bevattend regime: GAO4753g studie; fase III studie waarin wordt gerandomiseerd tussen bendamustine met of zonder GA101.
- Binnen studieverband voor patiënten die responsief waren op een rituximab bevattend regime; binnenkort opent de HOVON 110: gerandomiseerde fase II studie waarin de combinatie revlimid + rituximab wordt vergeleken met revlimid + rituximab + bendamustine.
Buiten studieverband: R-F 6 kuren met onderhoud Rituximab (éénmaal per 3 maanden gedurende 2 jaar).
Afhankelijk van time to next treatment: herhaling van eerdere behandellijn. Na R-F eventueel R-FC.
3e lijn
- Binnen studieverband voor patiënten die refractair zijn op (of een nieuwe behandelindicatie hebben < 6 maanden na) een rituximab bevattend regime: fase I studie waarin lucatumumab (aCD40) wordt gecombineerd met bendamustine.
- Zie voor eventuele overige fase I studies: www.llpc.nl.
- Buiten studieverband.
CHOP per 3 weken, direct gevolgd door:
1.
 allogene stamceltransplantatie
of
2.
 autologe stamceltransplantatie
of
3.
 Zevalin bij ontbreken transplantatie optie
- Bij hoge FLIPI én < 65 jaar: zoek naar HLA identieke sib. Indien geen donor vroegtijdig leucafereren als merg < 20% invasie en vóór fludarabine. Overweeg zonodig eerst R-CHOP.
• Marginale zone lymfoom van de maag (MALT lymfoom)
Als er Helicobacter pylori gastritis is, bij stadium IE:
- HP eradicatie met 7 dagen kuur:
pantoprozol 2 dd 40 mg
amoxycycline 2 dd 1000 mg
clarithomycine 2 dd 500 mg
(= panto PAC)
Follow up na 3, 6 en 12 maanden met gastroscopie en biopten.
Als er MALT lymfoom is zonder HP gastritis, met stadium > 1E of met t(11;18) is therapie als folliculair lymfoom aangewezen.
• Primair cerebraal Non Hodgkin lymfoom
- dexamethason 3 dd 4 mg per os of i.v. in acute fase
 
£ 60 jaar:
- hoge dosis MTX, 3 g/m2 i.v. met leucovorin rescue
6 kuren elke 4 weken gevolgd door:
- radiotherapie tot 40 Gy in fracties van 2 Gy op gehele schedel
> 60 jaar:
- hoge dosis MTX of radiotherapie.
• Meningeale lokalisatie
- methotrexaat:  15 mg intrathecaal (N.B.: bij Ommaya: methotrexaat 10 mg)
- prednisolon:    25 mg intrathecaal
Therapeutisch 2 x per week tot liquor 3 keer vrij van tumorcellen is; dan 1x per maand profylactisch gedurende 1 jaar.
- Recidief van of refractaire menigeale lokalisatie: overweeg Rituximab intrathecaal
• Testislokalisatie  
Na orchidectomie
- 8 kuren R-CHOP met meningeale profylaxe (6 maal)
- radiotherapie 24 Gy op contralaterale testis te beginnen 6 weken na afsluiten chemotherapie.
• Evaluatie indolent lymfoom
- na elke kuur: anamnese, lichamelijk onderzoek, hemogram.
- na radiotherapie of na iedere 4e kuur (fludarabine, CVP, CHOP, chloorambucil)     oorspronkelijke lokalisaties evalueren met CT-scan en eventueel beenmergbiopt.
- na afsluiten therapie elke 3 maanden: anamnese, lichamelijk onderzoek, hemogram, LDH en op indicatie verder onderzoek. Na 2 jaar frequentie verlagen tot elke 6 maanden. Levenslang vervolg.
Therapie agressief B cel lymfoom: leeftijd £ 65 jaar
In studieverband
- Patiënten met een DLBCL kunnen deelnemen aan de HOVON-84 studie waarbij gerandomiseerd wordt tussen 8 kuren R-CHOP-14 danwel R-CHOP-14 met 4 extra giften rituximab bij de eerste vier kuren. Indien PET negatief na 8 kuren: tweede randomisatie onderhoud rituximab versus geen onderhoud.
 
- Mantelcellymfoom, studie II, III, IV: HOVON 75.
In deze studie wordt inductiechemotherapie gegeven met R-CHOP, gevolgd door 2 kuren hoge dosis Ara-C, en een autologe stamceltransplantatie na BEAM. Daarna randomisatie tussen bortezomib onderhoud versus expectatief beleid.
Buiten studieverband
Stadium I, II, III, IV, IPI 0 - 5:
- R-CHOP-14 met gepegyleerd G-CSF, 8 kuren. Indien na 3 kuren geen respons: zie resistentie.
Indien na 6 kuren geen CR (d.w.z. PET negatief): zie resistentie.
Recidief of resistentie
Bij recidief of resistentie na 3 of 6 kuren. R-DHAP - R-VIM - R-DHAP. Indien respons gevolgd door een autologe stamceltransplantatie na Z-BEAM (fase II studie).
- R-CCMVP of R-PECC indien onvoldoende respons op R-DHAP en R-VIM
- Overweeg behandeling in fase II studieverband: CMC-544/Rituximab: in deze studie wordt CMC-544 (aCD22) gegeven in combinatie met Rituximab.
- Bij getransformeerd lymfoom wordt na 8 R-CHOP kuren gestreefd naar transplantatie, bij voorkeur allogeen, indien niet mogelijk autoloog.
- Bij recidief na autologe stamceltransplantatie overweeg inclusie in HOVON-85 studie. In deze fase II studie krijgt patiënt vier kuren R-PECC, bij PR danwel CR gevolgd door consolidatie met radioimmunotherapie (Zevalin).
- Zie voor eventuele fase I studies: www.llpc.nl.
Therapie agressief B cel lymfoom: leeftijd > 65 jaar
In studieverband
HOVON 84, in deze studie wordt rituximab geïntensiveerd: RR-CHOP-14 versus R-CHOP-14. Indien PET negatief na 6 kuren: tweede randomisatie onderhoud rituximab versus geen onderhoud.
HOVON 77: indien PET positieve-PR na R-CHOP: consolidatie met Zevalin.
Buiten studieverband
Stadium I, II, III, IV: R-CHOP-14 met gepegyleerd G-CSF.
Recidief of resistentie
HOVON 85. In deze fase II studie krijgt patiënt vier kuren R-PECC, bij PR danwel CR gevolgd door consolidatie met radioimmunotherapie (Zevalin).
- Zie voor eventuele fase I studies: www.llpc.nl.
• Evaluatie en ontslag buiten studieverband    
- Na elke kuur: anamnese, lichamelijk onderzoek, hemogram, LDH.
- Na iedere 3e kuur (CHOP) en na iedere hoge dosis kuur oorspronkelijke lokalisaties     evalueren met FDG-PET/low dose CT-scan en eventueel beenmergbiopt.
- Na afsluiten therapie anamnese, lichamelijk onderzoek, hemogram, LDH per 3 maanden.
Na 3 jaar ontslag.
Therapie T cel lymfoom: leeftijd £ 60 jaar
In studieverband
HOVON 90: in deze fase III studie wordt gerandomiseerd tussen 6 kuren CHOP-14 met of zonder Alemtuzumab (vier giften), in alle gevallen gevolgd door BEAM en autologe stamceltransplantatie.
Buiten studieverband
8 kuren CHOP-14 met gepegyleerd G-CSF, overweeg consolidatie met BEAM en autologe stamceltransplantatie.
Recidief of resistentie
DHAP-VIM-DHAP gevolgd door autologe stamceltransplantatie.
Therapie T cel lymfoom: leeftijd > 60 jaar
In studieverband
HOVON 91: in deze fase III studie wordt gerandomiseerd tussen 6 kuren CHOP-14 met of zonder Alemtuzumab.
Buiten studieverband
  8 kuren CHOP-14 met gepegyleerd G-CSF. Voor patiënten tussen 60 - 65 jaar overweeg autologe stamceltransplantatie als consolidatie.
• Evaluatie en ontslag: zie agressief B cel lymfoom.  
Doseringschema’s
a  R-chloorambucil
-  chloorambucil:   1 dd 6 mg/m2   p.o.  dag 1 t/m 14
-  rituximab:   375 mg/m2   i.v.  dag 1
Kuur elke 28 dagen herhalen.  
b  R-CVP
- cyclofosfamide:   300 mg/m2 p.o. dag 1 t/m 5
- vincristine:   1.4 mg/m2 (max. 2 mg)   i.v.   dag 1
- prednison:   40 mg/m2   p.o.  dag 1 t/m 5
-  rituximab:  375 mg/m2   i.v.  dag 1
Kuur elke 21 dagen herhalen
c R-F      
fludarabine 40 mg/m2 p.o. dag 1 t/m 5
rituximab: 375 mg/m2 i.v. dag 1
Kuur elke 28 dagen herhalen.
  Geef bestraalde bloedproducten en co-trimoxazol 1 dd 480 mg tot 1 jaar na laatste gift.
Dosisaanpassing voor CVP en fludarabine
leucocyten
x 109/l   		thrombocyten
x 109/l   		cyclofosfamide
%   		fludarabine
%
³ 2.5   ³ 100   100 100
1.5-2.5   ³ 100   75   80
1.0-1.5   50-100   50   40
< 1.0      < 50   0   0
d Zevalin  0.4 mCi/kg max 32mCi  
Bij trombopenie (100-150): 0.3 mCi/kg, max 24 mCi.
e R-CHOP-14  
- cyclofosfamide    750 mg/m2   i.v.   dag 1
- adriamycine     50 mg/m2   i.v.   dag 1
- vincristine    1.4 mg/m2 (max. 2 mg)   i.v.   dag 1
- prednison    100 mg   p.o.  dag 1 t/m 5
- rituximab    375 mg/m2  i.v.  dag 1
- Gepegyleerd G-CSF     6 mg  s.c. dag 2
Dosis aanpassing voor CHOP: bij leucocyten < 3 x 109/l en/of thrombocyten
< 100 x 109/l: stel kuur één week uit. Dan aanpassen als volgt:
leucocyten  
x 109/l   		thrombocyten
x 109/l		 cyclofosfamide
109/l  		adriamycine
%
> 3.0   > 100   100   100
2.0 - 3.0   > 100 75 75
1.0 - 2.0  < 100   50   50
< 1.0      0  0
f R-DHAP
-  cisplatine   100 mg/m2 (500 ml)   i.v. in 24 uur dag 1
-  Ara-C   2 dd 2000 mg/m2 (500 ml)   i.v. in 3 uur  dag 2
-  dexamethason   40 mg (100 ml)   i.v. push of p.o. dag 1 t/m 4
- rituximab 375 mg/m2 dag    i.v.   dag 1
Ara-C starten direct na einde van cisplatine-infusie.
  Hydratie: gedurende 48 uur, te starten 6 uur vóór begin cisplatine-infusie met NaCl 0.45% / glucose 2.5%, 500 ml à 2 uur met in elke 500 ml 10 mmol KCl.
Diurese tenminste 500 ml per 3 uur; zonodig furosemide 10 mg i.v. geven.
g R-VIM
-  etoposide 90 mg/m2 (100 ml)   i.v.  in 2 uur dag 1, 3, 5
-  ifosfamide (+ Mesna) 1200 mg/m2 (1000 ml)   i.v. in 1 uur dag 1 t/m 5
-  methotrexaat 30 mg/m2 (100 ml)   i.v.  push dag 1 en 5
- rituximab 375 mg/m2 dag    i.v.   dag 1
 
- Uromitexan (10 mg/kg) i.v. tegelijk met het inlopen van de ifosfamide in 15 min.  
-  Uromitexan (20 mg/kg) i.v. direct na het inlopen van de ifosfamide aanhagen, inloopsnelheid à 8 uur
h R-PECC
-  CCNU (lomustine) 80 mg/m2 p.o. 1
-  etoposide 100 mg/m2 p.o. 1 - 5
-  chloorambucil 8 mg/m2 p.o. 1 - 5
- prednison 40 mg/m2 dag   p.o 1 - 5
- rituximab 375 mg/m2 (max 750 mg) i.v. 1 of dag 0
i R-cCMVP
- cyclosfosfamide 350 mg/m2 (500 ml) i.v. continu dag 1 t/m 7
-  mitoxantrone 10 mg/m2 (500 ml)  i.v. in 1 uur dag 1, 8, 15
-  vincristine 1.4 mg/m2 (max. 2 mg) i.v. push dag 1, 8, 15
-  prednison 60 mg/m2 p.o. dag 1 t/m 21
- rituximab 375 mg/m2 dag    i.v.   dag 1
Hydratie: NaCl 0.65% 500 ml à 4 uur, vanaf start cyclofosfamide tot 24 uur na staken van cyclofosfamide.
j BEAM
- BCNU 300 mg/m2 (500 ml) i.v. in 1 uur dag 1
-  etoposide 2 dd 100 mg/m2 (500 ml) i.v. in 2 uur dag 2 t/m 5
-  Ara-C 1 dd 200 mg/m2  (500 ml) i.v. in 2 uur dag 2 t/m 5
-  melfalan 140 mg/m2 (100 ml) i.v. in 10 min dag 6
-  reïnfusie van stamcellen 24 uur na melfalan
Hydratie: NaCl 0.65% 500 ml à 6 uur, van BCNU tot melfalan infusie.
Vanaf melfalaninfusie 500 ml à 3 uur tot reïnfusie van stamcelmateriaal.
Clemastine 2 mg i.v., shot, 15 min. vóór BCNU.
k Hoge dosis MTX
- methotrexaat 3000 mg/m2 (500 ml)   i.v.   in 1 uur  
Dosering aanpassen aan nierfunctie.
Hydratie: NaCl 0.45% / glucose 2.5% met in iedere 500 ml 10 ml bicarbonaat 8.4%.
Snelheid 500 ml à 3 uur van 3 uur vóór methotrexaat tot staken van leukovorin.
Leukovorin rescue: starten 24 uur na starten methotrexaat; elke 6 uur leukovorin 30 mg i.v. tot methotrexaatspiegel < 0.1µ mol.
Tenminste 6 giften i.v., daarna als mogelijk over op oraal. Spiegel bepalen vanaf 24 uur na methotrexaat, elke 24 uur.
   
  Leukovorin rescue intensiveren tot 100 mg per 3 uur als:
  op 24 uur: MTX spiegel > 5.0 µ mol of kreatinine > 50% gestegen
  of:
  op 48 uur: MTX spiegel > 1.0 µ mol of kreatinine > 50% gestegen
   
  Cave interactie met medicatie (bijvoorbeeld omeprazol, pantoprazol en esomeprazol; ranitidine is toegestaan), urine alkaliniseren (pH> 7.0, natriumbicarbonaat dosering verdubbelen, urine pH 2 maal daags meten).
   
l Rituximab intrathecaal
  Volgens schema HOVON 80
   
            

© VU medisch centrum - afdeling hematologie 28/12/2011