Benigne hematologie: Anemie

Benigne hematologie
B Anemie	september 2002

definitie

Verlaging van de "red cell mass".
De hematocriet is een maat voor de "red cell mass", behalve bij veranderingen in het plasmavolume.
Het plasmavolume is soms verhoogd (en de hematocriet verlaagd) bij zwangerschap, overhydratie en splenomegalie.
Het plasmavolume is verlaagd (en de hematocriet verhoogd) bij dehydratie en polycythemia spuria.
Het plasmavolume en de "red cell mass" zijn soms beide verlaagd (en de hematocriet normaal) bij acuut bloedverlies, maligniteiten, myxoedeem, ziekte van Addison en panhypopituitarisme.

diagnostiek

Na het vaststellen van de diagnose "anemie" verricht men een zgn. klein bloedbeeld: hemoglobinegehalte, hematocriet, erythrocytenaantal, reticulocytenaantal, leucocyten- en thrombocytenaantal, en onderzoek van een perifeer bloedstrijkje.
Bedenk: anemiediagnostiek heeft alleen zin als er klinische consequenties worden verbonden aan een eventuele diagnose.

Enige relevante normaalwaarden

	mannen						vrouwen

hemoglobine (Hb)	8,7	-	11,1				7,5	-	9,9	(mmol/l)
hematocriet (Ht)	0,41	-	0,51				0,37	-	0,47	(l/l)
erythrocytenaantal (E)	4,5	-	6,0				4,2	-	5,5	(10¹²/l)
MCV (10³ x Ht/E)				76	-	96				(fl)
MCH (10³ x Hb/E)				1700	-	2000				(amol)
MCHC (Hb/Ht)				19,2	-	21,7				(mmol/l)
reticulocytenaantal				2	-	20				(‰)

Bij abnormale Hb waarde reticulocytenaantal corrigeren:
reticulocytenindex =

Ht/0.46 x reticulocyten voor mannen;

Ht/0.41 x reticulocyten voor vrouwen.

morfologische classificatie

Hierbij zijn zowel de indices als onderzoek van het bloedstrijkje noodzakelijk.
Let wel: bij het gebruik van automaten is de MCHC praktisch constant en dus weinig nuttig.
Bij sommige microcytaire anemieën (bijv. sferocytose) kan het MCV bepaald met automaten normaal zijn. Bij twijfel bepaalt men een "handhematocriet" en berekent men het MCV uit hematocriet en aantal erythrocyten. Men deelt in op MCV en reticulocytengetal.

spoeddiagnostiek indien bloedtransfusie direct nodig is

Klein bloedbeeld bepalen

Daarna pas transfunderen!

Microcytaire anemie (MCV < 76 fl)

Macrocytaire anemie (MCV > 96 fl)

Normocytaire anemie (MCV 76 - 96 fl)

*) zie hieronder

Antilichaam gemedieerde hemolyse

bijzondere testen bij anemie

•

Zie flow charts

Onderzoek op afwijkend hemoglobine (thalassemie e.d.):
Geïndiceerd bij anemie met verlaagd MCV zonder ijzergebrek of met normaal MCV en
hoog reticulocyten getal (zie stroomdiagram).

Corrigeer eerst ijzergebrek !

•

Laboratoriumpakket

hemoglobine electroforese

HbA2

HbF

eventueel: a / b ketensynthese analyse en zonodig onderzoek op a-thalassemie (DNA-technologie)

•

Benodigd bloedmonster:

EDTA bloed:

3 x 3 ml

stolbloed:

4 ml voor ferritine

citraatbloed:

5 ml voor a-thalassemie

N.B:
HbA2 is alleen betrouwbaar als er géén ijzergebrek is.

•

Interpretatie

Hemolyse onderzoek

•

Laboratoriumpakket bij verworven vormen:

bloedstrijk op fragmentocyten

haptoglobine

directe antiglobuline test (Coombstest);
zonodig aangevuld met indirecte antiglobuline test, koude agglutininen en bifasische
hemolysinen.

tests op PNH: immunnofenotypering (CD59)

tests op medicatie-effect: methemoglobine, sulfhemoglobine.

•

Benodigd bloedmonster:

vingerprik bloedstrijk

stolbloed:

4 ml, alles vers

EDTA bloed:

3 x 3 ml, alles vers

citraatbloed:

1 x 3 ml, alles vers

heparinebloed:

± 7 ml, géén gel-buis

•

Laboratoriumpakket bij aangeboren vormen:

bloedstrijk op sferocyten

haptoglobine

osmotische resistentie, zonodig spectrinebepaling

tests op afwijkend hemoglobine (zie 1.)

enzymbepalingen (G6PD, pyruvaatkinase etc.)

test op instabiel hemoglobine (isopropanol test).

•

Benodigd bloedmonster:

stolbloed:

4 ml, alles vers

EDTA bloed:

3 x 3 ml, alles vers

citraatbloed:

1 x 3 ml, alles vers

Diversen

•

Normaalwaarden:
Ferritine: vrouwen > 12; mannen > 30 mg/l; bij acute fase reactie: > 50 mg/l

N.B.:    voor iedere 1 mmol/l Hb stijging is 32 mg/l ferritine nodig.
Vitamine B12:  > 156 pmol/l
Foliumzuur:     > 5.9 nmol/l
Deze 2 bepalingen worden alleen verricht bij indicatie anemie volgens stroomdiagram,
dementie of dubbelzijdige polyneuropathie en/of achterstrengsymptomen.

N.B.:
beide laatste bepalingen kennen veel fout positieve en negatieve resultaten.

therapie bij anemie

IJzergebrek
oorzaak zoeken; ferrofumaraat 3 dd 200 mg per os geven, tot Hb genormaliseerd is; daarna tenminste nog 4 weken deze dosering volhouden (of lager en langer doseren) ter aanvulling van de ijzervoorraad.
Geen slow-release preparaten geven.
Alleen bij uitblijven van succes van de orale therapie b.v. bij ernstige maag-darmziekten, bij ijzerinbouwstoornis met Epo-behandeling, ferrioxide saccharaat (Venofer ampullen à 5 ml/100mg) in druppelinfuus. Maximaal 500 mg voor een volwassenen per week in een langzaam infuus.Cava anaphylaxie!
Een geïsoleerde ijzerresorptiestoornis is zeer zeldzaam; komt soms voor als enige uiting van coeliakie.
Controleer de ijzervoorraad met behulp van ferritinebepaling bij voorgenomen staken van suppletie.

Secundaire anemie
bij chronische ziekten: eventueel transfusie geven. Erythropoietine overwegen bij uremie, rheumatoïde arthritis, myelodisplasie met lage erythropoietine spiegel etc. Zonodig combineren met ijzertoediening.

Hemoglobinopathie
meestal geen therapie; bij sikkelcelanemie en andere hemolytische hemoglobinopathieën, foliumzuur, 1 dd 5 mg levenslang geven.
Screen partner bij kinderwens.

Megaloblastaire anemie

Bij vitamine B₁₂ deficiëntie zonder voedingsfout: hydroxocobalamine 1000 mg i.m.
of diep s.c., 3 x per week gedurende 2 weken. Daarna 1 x per 3 maanden.
Duur is afhankelijk van de oorzaak: meestal levenslang!

Bij vitamine B₁₂ deficiëntie door voedingsfout: 1 mg vitamine B₁₂ per os,
bijvoorbeeld als Dagravit B complex forte® (dat ook 0.1 mg foliumzuur bevat).

Bij foliumzuurdeficiëntie: foliumzuur 1 dd 5 mg per os gedurende 3 weken.
Zonodig langer geven bij malabsorptie e.d.
N.B.:
let op reticulocytenstijging (maximum vanaf 7e dag), daling van ijzer en kalium, stijging van urinezuur en thrombocyten.
Geef bij twijfel proefbehandeling: 3 giften 1000 mg B₁₂. Bij uitblijven van stijging van
reticulocyten binnen 10 dagen is er geen vitamine B₁₂ tekort.

Sideroachrestische anemie
pyridoxine 1 dd 250 mg per os proberen gedurende 3 maanden. Bij uitblijven van respons staken. Erythropoietine is niet zinvol.

Auto-immuun hemolytische anemie

Bij vitale indicatie: leucocytenarme erythrocyten suspensies transfunderen, van dezelfde bloedgroep in ABO, Rhesus en Kell systeem; sluit eerst alloantistoffen uit!

Bij warmte-antistoffen: oorzakelijk medicament staken. Onderliggend lijden behandelen.
Prednison 1 mg/kg per os, gedurende 2-4 weken, daarna zomogelijk dosis verminderen met
5 mg/2 weken op geleide van reticulocytengetal.
Bij falen van orale prednisontherapie: methylprednisolon, 1 dd 1 gr i.v. gedurende 3 dagen.
bij falen:
splenectomie
of:
gammaglobuline i.v. (zie thrombocytopenie)
of:
immuunsuppressieve therapie (zie thrombocytopenie).

Bij koude-antistoffen: patiënt warm houden. Onderliggend lijden behandelen.
Bij levensbedreigende omstandigheden plasmaferese overwegen.

Crise sikkelcelanemie

Rehydratie (NaCl 0.65%) en correctie electrolyten.

Pijnbestrijding: Ascal 2 à 3 gr dd, zonodig opiaten.

Wisseltransfusie: crise op zich is géén indicatie, wel zeer laag Hb, vaso-occlusieve
crises van zeer ernstige aard.