Hemato-oncologie

G
Polycythemie

mei 2011

10x10.gif (821 bytes)
10x10rood.gif (47 bytes) initieel onderzoek
a Lichamelijk onderzoek
- Hart- en longstatus
- Vastleggen lever- en miltgrootte
- Cardiovasculair onderzoek voor risicoprofiel
b Laboratoriumonderzoek
- Hemogram, reticulocyten, kreatinine, leverenzymen, LDH, urinezuur, ferritine.
- Glucose en cholesterol.
- Bij verhoogde bledingsneiging en thrombocyten > 1000 x 109/l: verricht thrombocytenaggregatieonderzoek en sluit verworven van Willebrand type II uit middels bepaling van Willebrand activiteit en antigeen en zo nodig multimeren onderzoek.
- JAK-2 V617F mutatie.
10x10rood.gif (47 bytes) diagnostische criteria
De diagnose Polycythemia Vera kan gesteld worden indien 2 major en 1 minor of 1 major en 2 minor criteria aanwezig zijn.
Major criteria
•  Ht ³ 0.52 L/L of Hb ³ 11.6 mmol/l bij mannen; Ht ³ 0.48 L/L of Hb ³ 10.3 mmol/l bij vrouwen.
•  Aanwezigheid JAK2V617F of functionele gelijkende mutatie (JAK2 exon 12 mutatie).
Minor criteria
•  Afwijkend beenmergbiopt met toegenomen celrijkdom en proliferatie van de 3 cellijnen.
•  Verlaagde erythropoëtine spiegel.
•  Spontane erythroïde groei (BFU-e) in beenmerg koloniekweken.
Indien de diagnose Polycythemia Vera niet gesteld kan worden, uitsluiten aangeboren of verworven secundaire erythrocytose.
Oorzaken congenitale secundaire erythrocytose*
•  Erythropoëtine receptor defect.
•  Hemoglobine variant met verhoogde zuurstof affiniteit (p50 bepaling).
•  Bisfosfoglyceraatmutase deficiëntie.
•  Verstoorde regulatie van de zuurstofhomeostase door Hypoxia Inducible Factor, mutaties in Von Hippel-Lindau tumor suppressor, Prolyhydroxylase-2 en HIF2a.
* overleg met R. van Wijk, UMCU voor eventuele genetische diagnostiek.
Oorzaken verworven secundaire erythrocytose**
•  Centrale hypoxie.
•  Lokale, renale hypoxie.
•  Pathologische erythropoëtine productie.
•  Exogene toediening van erythropoëtine.
** verricht bloedgasanalyse, sluit renale pathologie uit, sluit maligniteit lever/nieren/hersenen uit.
10x10rood.gif (47 bytes) therapie, algemeen
a Uraatsteenprofylaxe
Allopurinol 1 dd 300 mg, indien urinezuur verhoogd is.
b Trombocyten aggregatieremmer
-
 Ascal 1 dd 100 mg.
Geen Ascal geven indien:
• het thrombocytenaantal > 1500 x 109/l gezien verhoogde kans op bloeding.
• er klinisch verhoogde bloedingsneiginghet is.
• von Willebrand type II is aangetoond (zie bij aanvullend onderzoek).
10x10rood.gif (47 bytes) therapie, specifiek
a Flebotomie
Streven naar Ht < 0.45 bij mannen en < 0.42 bij vrouwen.
b Cytoreductieve therapie
Geïndiceerd in geval van hoog risico PV (thrombose in het verleden of ouder dan 60 jaar, zeker indien thrombocyten > 400 x 109/l ), in geval van progressieve myeloproliferatie (thrombocytose, leucocytose, splenomegalie) of in geval van frequente aderlatingen.
- hydroxyureum starten in een dosering van 1 dd 500 - 1000 mg. Dosis aanpassen op basis van hemogram en miltgrootte.
- interferon s.c. voorkeurstherapie bij jeuk.
- Gepegyleerd interferon-a
- Aanvangsdosering gepegyleerd interferon-a 2a (Pegasys®): 90 microgram/week s.c., gepegyleerd interferon-a 2b (PEG-Intron®): 50 microgram/week s.c. Dosis aanpassen op geleide van het hemogram.
- 32P bij ouderen met een levensverwachting < 10 jaar eventueel: 32P 3 mCi i.v., zonodig na 3 maanden herhalen.
c Bij zwangerschap
- Behandeling en thromboseprofylaxe afhankelijk van risico.



    Definitie normaal risico
        -  geen hoog risico        
    Definitie hoog risico
        -  thrombose of bloeding in het verleden, ernstige complicaties tijdens voorgaande
           zwangerschap (≥ 3 spontane abortus binnen eerste trimester of ≥ spontane abortus
           in tweede of derde trimester, intrauteriene sterfte, preeclampsie < 37 weken),
           thrombocytenaantal > 1000 x 109/l, abnormale flow in de uteriene arteriën op
           20/24 weken.
    Therapieadvies bij normaal risico
        -  Streef naar < 0.40 en thrombocyten < 1000 x 109/l (middels aderlatingen en/of
           niet-gepegyleerde interferon-a).
        -  Aspirine 100 mg/dag.
        -  Profylactische dosering LMWH in het kraambed.
    Therapieadvies bij hoog risico risico
        -  Streef naar < 0.40 en thrombocyten < 450 x 109/l (middels aderlatingen en/of
           niet-gepegyleerde interferon-a).
        -  Aspirine 100 mg/dag.
        -  Profylactische dosering LMWH gedurende gehele zwangerschap en kraambed,
           indien reeds behandeld met orale antistollingstherapie voor de zwangerschap
           therapeutisch dosering LMWH.     
            

© VU medisch centrum - afdeling hematologie   16/05/2011