Tumorlysisprofylaxe:
- Voor start lymfodepleterende chemotherapie EN voor infusie met CAR T-cellen: overwegen of er ook een indicatie bestaat voor medicamenteuze tumorlysis profylaxe en follow up tumorlysislab.
- Alle patiënten moeten goed (oraal) gehydreerd zijn voor de infusie met CAR T cellen. Per os of iv: 48 uur voor 1e toediening start hydratie 2L/24.
- NB Rasburicase is gecontra-indiceerd bij G6PD deficiëntie.
Antibioticaprofylaxe:
- Alle patiënten krijgen cotrimoxazol 1 dd 480 mg en valaciclovir 2 dd 500 mg vanaf infusie tot minimaal 1 jaar na CAR T-cel infusie EN CD4 lymfocytengetal van >0.2×109/L. In het geval van cotrimoxazol allergie kan pentamidine inhalatie worden overwogen (300 mg elke maand; let op patiënt is dan niet beschermd tegen eventuele toxoplasma reactivatie), alternatieven zijn dapsone 1 dd 100 mg of atovaquone 1 dd 1500 mg, zie ook SWAB amsterdamUMC.
- Patiënten hebben in het algemeen geen mucositis en antibiotische profylaxe kan theoretisch een negatief effect hebben op het microbioom, wat dan weer de T-cel functie nadelig zou kunnen beïnvloeden. Het lijkt dan ook niet nodig om patiënten met neutropenie standaard antibioticaprofylaxe met bv ciproxin en fluconazol te geven. Wel dient bij neutropene koorts altijd empirisch antibiotica te worden gestart met gramnegatieve dekking SWAB amsterdamUMC.
- I.g.v. neutropenie en steroid gebruik of andere immuunsuppressiva in het kader van CRS en ICANS waarbij de verwachting is dat dit minstens een week wordt gegeven en/of eerder doorgemaakte aspergillusinfectie wordt posaconazol profylaxe geadviseerd.
- Maatregelen bij patiënten met hepatitis B infectie
- Patiënten met doorgemaakte hepatitis B infectie komen gezien het risico op langdurige B celdepletie en reactivatie alleen voor behandeling met CAR T-cellen in aanmerking als de HBV viral load (DNA) onder de detectiegrens is. Deze patiënten komen in aanmerking voor profylaxe en starten een behandeling met entacavir of tenofovir vanaf 2 weken voor CAR T-cel infusie tot minstens 12-18 maanden na infusie + herstel van b-lymfocyten. Na het staken van profylactische behandeling kan ook nog reactivatie ontstaan er wordt dan ook geadviseerd om tenminste 6-12 maanden HBV load en leverenzymen te monitoren.
Tijdens profylaxe worden leverenzymen en HBV viral load (DNA) 1x per maand bepaald, na het staken van profylaxe nog 6-12 maanden continueren (de eerste 6 maanden maandelijks, daarna 3 maandelijks).
G-CSF
Om de neutropenie duur te verkorten kan G-CSF worden gegeven. In principe wordt dit vermeden in de eerste 14 dagen na CAR T-cel infusie, in patiënten met persisterende CRS, ook wordt geen pelfigrastim gegeven net voor start conditionering en of infusie. Deze adviezen zijn gebaseerd op het idee dat G-CSF mogelijk de kans op CRS vergroot en/of het risico op immuun effector cell associated hemophagocytic lymphohistiocytosis-like syndrome (IEC-HS). Het streven is om het aantal neutrofielen > 1,0 per mL. Er is wat data uit kleine studies dat G-CSF ook veilig eerder na CAR T-cel infusie kan worden gestart, en dit kan dus ook worden overwogen bij patiënten die een hoog risico op een langdurige neutropenie. (EBMT handbook). Zie het onderwerp immuun effector cell-associated hematotoxicity.