CAR T-cel therapie: toxiciteit hersenoedeem en epilepsie

Verhoogde intracraniële druk, diffuus cerebraal oedeem, epilepsie

Patiënten met ICANS kunnen een verhoogde intracraniële druk (ICP)/hersenoedeem ontwikkelen, dit gebeurt maar heel zelden. Denk hieraan bij snel progressieve ICANS, veranderd bewustzijn, misselijkheid en braken, veranderd zicht, tekenen van decorticatie of decerebratie, craniale nervus VI palsy, Cushings triad (bradycardie, irregulaire ademhaling, verwijde polsdruk).¹

Work-up

• consult neuroloog + inclusief spiegelen voor tekenen papiloedeem
• beeldvorming, laagdrempelig MRI hersenen, indien niet mogelijk dan CT hersenen (cave beeldvorming kan achterlopen)
• overweeg liquorpunctie (meten openingsdruk) mits dit veilig kan o.b.v. beeldvorming
• EEG (uitsluiten epilepsie)

Behandeling

• Methylprednisolon conform ICANS protocol, 1-3 gram per dag
• Positie in bed: hoofdsteun 30 graden omhoog
• I.o.m. intensive care arts: hyperosmolaire therapie: bv start mannitol of hypertoon zout, starten van hyperventilatie om PaCO2 te verlagen gedurende 24h.
• Overweeg een lumbaal punctie voor aflopen liquor tot een openingsdruk van  20 mmHg
• Voorkom factoren die verhoogde intracraniële druk geven: koorts, pijn
• Profylactisch anti epileptica volgens ICANS protocol
• Controleer tensie (MAP rond 20-25 mmHg van baseline bloeddruk)
• Corrigeer uremie en/of coagulopathie (trombocyten > 20, fibrinogeen > 200mg/dL en INR <1,5)
• Overweeg consult neurochirurgie bij dreiging inklemming (dan trombocyten > 100)
• Overweeg consult neurochirurgie bij patiënt die niet goed neurologisch te beoordelen is voor mogelijke geschiktheid plaatsing drukmeter

Voor enkel papiloedeem zonder tekenen ICP, kan naast steroïden (MPNS zoals hierboven beschreven) ook acetazolamide 1000mg iv gevolgd door 250-1000mg elke 12 uur worden gegeven. 

Monitoring:

Elke 6 uur lab (o.a. electrolieten, NF, stolling) o.a. om het metabole profiel van patiënt nauwlettend te vervolgen. Follow up van bloeddruk, cave hypovolemie en hypotensie.

Bovenstaande tot aan duidelijke verbetering van patiënt. Als de patiënt verbeterd binnen 12-24h zonder tekenen van herniatie dan is er een grote kans dat dit herstel zich verder zet.²

Epilepsie

Epilepsie kan ontstaan in het kader van ICANS. Er bestaat geen internationale consensus over het gebruik van profylactisch anti-epileptica, wel toont een recente EBMT analyse dat dit in de meeste centra wel wordt gestart meestal bij neurologische klachten in het kader van ICANS.³

In ieder geval wordt vanaf graad 2 ICANS profylactisch Keppra gestart (500mg 2dd). Bij ontstaan epilepsie, consult neurologie, behandeling conform advies neuroloog.  ICANS behandeling volgens gradering.

Referenties

1. CARTOX, 2023 MD Anderson Cancer Center
2. Santomasso BD, Gust J, Perna F. How I treat unique and difficult-to-manage cases of CAR T-cell therapy-associated neurotoxicity. 202318;141:2443-2451.
3. Angelillo, P., Alarcon Tomas, A., Campodonico, E. et al. Severe ICANS after CAR T-cell therapy and assessment of prevention with levetiracetam for seizure prophylaxis following CAR T-cell for DLBCL & PMBCL in Europe: a survey on behalf of the Cellular Therapy & Immunobiology Working Party (CTIWP) of the EBMT. Bone Marrow Transplant (2024).