Immune effector cell-associated hemophagocytic lymphohistiocytosis-like syndrome
Hemofagocytaire lymfohistocytose (HLH), ook wel hemofagocytair syndroom genoemd, wordt gekenmerkt door een ernstige hyperinflammatie met o.a. koorts, cytopenie, hyperferritinemie, coagulopathie, lever dysfunctie etc. Dit klinisch beeld, te samen met ook de typische cytokine stijgingen, wordt beschreven ook post CAR T-cel behandeling. Dit wordt het Immune effector cell-associated hemophagocytic lymphohistiocytosis-like syndrome (IEC-HS) genoemd en heeft ook een specifieke behandeling (zie hieronder).1,2
Kenmerken
- Ontstaan van HLH beeld na IEC therapie
- Ontstaan na of tijdens verbeterende CRS/ICANS, het lijkt er dus los van te staan
- progressie (of nieuw ontstaan) van cytopenie, hyperferritinemie, coagulopathie met hypofibrogenemie en of transaminitis
- niet toe te schrijven aan infectie/ progressie ziekte en of CRS
Diagnostiek
-
- lab bloedbeeld, met diff, nierfunctie, leverwaarden inclusief stollingstijden en d-dimeer, fibrinogeen, nuchter triglyceriden, soluble CD25
- beenmerg onderzoek aspiraat en PA: tekenen van hemofagocytose
- infectieuze workup: bloedkweek/ PCR voor infectieuze oorzaken o.a. HSV1/2, Herpes Zoster, HHV6, HHV7, HHV8, EBV, CMV, adenovirus (conform normale work-up HLH)
Criteria IEC1
Altijd
- Ontstaan na eerdere CRS of CRS die aan het verbeteren is
- Snel stijgend ferritine, in ieder geval > 2 upper limit of normal (baseline of het moment vanaf infusie) in sommige criteria grens ferritine > 10.000ng/mL
Vaak gezien
- ASAT/ALAT stijgingen > 5x upper limit of normal (baseline of het moment vanaf infusie)
- Cytopenieen (nieuw, verslechterend of refractair) in ieder geval 1 lijn graad 4 (plaatjes, hemoglobine of neutrofielen)
- Hypofibrinogenemie (<150 mg/dL of lager dan lower limit of normal)
- Hemofagocytose in beenmerg of ander weefsel
- LDH stijging
- Coagulopathie
- Directe hperbilirubiniemie
- Nieuwe splenomegalie
Andere manifestaties
koorts, neurotoxiciteit, long manifestaties (infiltraten, oedeem), hypertriglyceridemie, nierinsufficiëntie.
Gradering van IEC wordt beschreven in tabel 6.
Tabel 6 gradering IEC HS (gebaseerd op Hines et al 2023)
Er is nog weinig evidence voor de beste behandeling voor IEC-HS en het is belangrijk om te beseffen dat elke behandeling ook mogelijk de effectiviteit van CAR T cel behandeling zou kunnen beïnvloeden. Sluit alle mogelijke alternatieve verklaringen uit, zoals bij elke HLH. Onderstaand behandelschema, figuur 3, is gebaseerd op het artikel van Hines et al. Eerstelijnsbehandeling is met anakinra en steroïden, tweedelijn met ruxolitinib. In de derde lijn zijn meerdere opties genoemd, hier is geen eenduidig advies te geven er moet gekeken worden per patiënt wat het beste past en beschikbaar is. Emapalumab is niet beschikbaar in Nederland, zou kunnen worden overwogen als bv IFN gamma spiegels heel hoog zijn als dit compassionate use te verkrijgen is.
Figuur 3 behandelling IEC HS
Referenties
- Hines MR, Knight TE, McNerney KO, et al. Immune Effector Cell-Associated Hemophagocytic Lymphohistiocytosis-Like Syndrome. Transplant Cell Ther. 2023 Jul;29(7):438.e1-438.e16.
- CARTOX, 2023 MD Anderson Cancer Center
Wijzigingen t.o.v. vorige versie
11 april 2025:
Dosering anakinra in plaatje.
Tekst iets meer geordend.
Meer nuance in derde lijn.